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居宅介護支援事業所の介護支援専門員（ケアマネジャー）が、介護保険の要介護認定を受けた利用者に作成する居宅サービス計画書 第１表～第７表の記載内容と様式例を紹介します。
2021年3月31日更新！2021年3月31日に厚生労働省は『「介護サービス計画書の様式及び課題分析標準項目の提示について」の一部改正についてfa-external-link』を発出し、介護サービス計画書の様式及び課題分析標準項目の提示について、居宅サービス計画書標準様式及び記載要領、介護サービス計画書の様式についてを一部改正しました。その内容を踏まえて様式を更新しました。
ケアプランとは？
ケアプランとは、利用者が望む暮らしを実現するために、どんなことに課題があるかを整理し、目標や援助内容・利用するサービスの種類、サービスを提供を行う事業所、家族や地域の方にお願いする役割、ケア内容と期間などを記載し、利用者の介護や自立支援に関わるケアチームがそれぞれの役割などをまとめたものです。
施設サービス計画書についてはこちら
特別養護老人ホーム（特養）、介護老人保健施設（老健）、介護付き有料老人ホーム（特定施設入居者生活介護）などの介護保険施設で、介護支援専門員（ケアマネジャー）が作成する7種類の「施設サービス計画」の内容や様式例を用いて、施設ケアマネ(介護支援専門員)の業務の流れや手続きについては以下の記事で解説しています。
要支援者が対象の介護予防ケアマネジメント（予防ケアプラン）はこちら
2021年4月からの要支援者向けの新しい介護予防ケアマネジメント（介護予防ケアプラン）や関連様式を画像付きで紹介します。
居宅サービス計画書 第１表～第７表の概要
介護サービス計画は、利用者の生活を総合的かつ効果的に支援するために重要な計画であり、利用者が地域の中で尊厳ある自立した生活を続けるための利用者本人の計画であることを踏まえ、わかりやすく記載するものとされています。ささっと確認したい方は、以下のYoutube動画を再生してみてください。
| 名称 | 主な記載内容 |
|---|---|
| 第１表 居宅サービス計画書（1） | ご利用者の基本情報、希望や総合的な援助方針 |
| 第２表 居宅サービス計画書（2） | 解決すべき課題（ニーズ）、目標、具体的な援助内容や期間 |
| 第３表 週間サービス計画表 | １週間の介護サービスと利用者の活動予定 |
| 第４表 サービス担当者会議の要点 | サービス担当者会議での検討内容や結論などの要点を記載 |
| 第５表 居宅介護支援経過 | 利用者からの相談内容、事業者との連絡内容や調整事項、モニタリングの結果などを記録 |
| 第６表 サービス利用票 | 提供される介護サービスの月間スケジュールを記載 |
| 第７表 サービス利用票別表 | 事業所ごとのサービス内容・利用者負担額などを記載 |
2021年4月からの居宅サービス計画（ケアプラン）の新様式 ワード・エクセルファイル
2021年4月からの居宅サービス計画（ケアプラン）の新様式のワード・エクセルファイルは、厚生労働省からの配信は今のところ内容です。
一般社団法人 日本介護支援専門員協会の会員の方は、会員専用Myページで公開しているそうです。
fa-arrow-circle-right一般社団法人 日本介護支援専門員協会 各種様式集にモデル契約書を掲載しましたfa-external-link
2021年4月の居宅サービス計画書からはご利用者の同意欄が削除されている
2021年4月の介護報酬改定で、介護事業所で使われる書類について、書面で交付や押印・署名などでやり取りを行うものに関して、事前に利用者または家族の承諾を得た上で、書面に代えて、電磁的記録により行うことができるようになりました。実際に、2021年4月の介護報酬改定に伴って示された居宅サービス計画書（ケアプラン）や各種介護計画書類からは、署名欄が削除されています。交付・同意・承諾・締結などについて、署名や押印以外の電磁的方法による代替手段を使った場合にのみ署名ではなくても良いという条件なので注意が必要です。
第１表 居宅サービス計画書（1）
第１表と呼ばれる「居宅サービス計画書（1）」には、利用者や家族の生活に対する意向を利用者や家族が話した言葉を活かして明確に示し、尊厳ある自立を目指した総合的な援助方針・必要な連携先などを記載します。
第２表 居宅サービス計画書（2）
第２表と呼ばれる「居宅サービス計画書（2）」には、アセスメントの結果に基づき生活全般の解決すべき課題を整理し、総合的な援助の方針や課題に応える長期目標や短期目標を設定していきます。介護保険サービスだけでなく、セルフケア、家族・インフォーマルな支援、保健・医療・福祉等のサービスを包括的に組み入れ、短期目標の達成を目指してサービス内容ごとに適切な頻度・期間を設定していきます。
第３表 週間サービス計画表
第３表と呼ばれる「週間サービス計画表」には、利用者や介護者の１日の平均的な日常生活の様子（起床・就寝・食事・排泄・入浴・昼寝等）の中に、第２表 居宅サービス計画書（2）に掲げられたサービス、家族や地域住民の支援、インフォーマルサービス等がどのように組み込まれているを示していきます。
第４表 サービス担当者会議の要点
第４表と呼ばれる「サービス担当者会議の要点」では、会議出席者（参加者だけでなく、参加できず情報照会を行った方の氏名・職種や所属）、サービス担当者会議の開催目的やテーマ、サービス担当者会議で検討したことや結論が出なかったことなどについて要点を記載します。
第５表 居宅介護支援経過
第５表や支援経過と略して呼ばれる「居宅介護支援経過」には、急なサービスの変更やサービス事業者からの利用者情報などサービス担当者との連携の様子など、５Ｗ１Ｈを明確にわかりやすく記載していきます。居宅介護支援事業所のケアマネジャー（介護支援専門員）は、月１回は訪問してモニタリングを行う必要があるため、別途モニタリングシートを作成せず、支援経過に記録していく場合には、短期目標の達成度、利用者の家族の意向・満足度、サービスの実施状況、ケアプランの修正の理由など確認や判断を行った記録を残しておきます。
第６表 サービス利用票（兼居宅サービス計画）
居宅サービス計画書第６表「サービス利用票（兼居宅サービス計画）」の内容の一部については、介護保険総合データベースに格納される介護給付費明細書（介護レセプト）の情報で代替することが可能です。そのため、第６表が居宅サービス計画の関連書類であるという感覚があまりない場合もあります。提供される介護サービスとそれを提供する事業所の月間スケジュールを記載します。
第７表 サービス利用票別表・提供票別表
居宅サービス計画書第７表「サービス利用票別表」の内容の一部については、介護保険総合データベースに格納される介護給付費明細書（介護レセプト）の情報で代替することが可能です。そのため、第７表が居宅サービス計画の関連書類であるという感覚があまりない場合もあります。サービス利用票別表・提供票別表では、介護サービス事業所が提供するサービスについて、サービスコードと単位数を計算し、区分支給限度管理・利用者の自己負担計算を行います。
居宅介護支援（居宅ケアマネ）のケアプラン点検・実地指導対策
居宅介護支援事業所の介護支援専門員（ケアマネジャー）の実地指導対策、ケアプラン点検のチェックリストを紹介します。このケアプラン点検のチェックリストでは、運営基準で必須の事項と、ケアマネジメント（ケアプラン作成、サービス担当者会議、利用者・家族に対する説明同意、モニタリング）で重要な点について一覧表にしています。実地指導対策だけでなく、法人内での内部監査などでもこのような観点でチェックしていくと良いのではないかと思います。
