【2021年版】介護予防ケアマネジメント(予防ケアプラン)の様式

2021年4月の介護報酬改定で、地域包括支援センターの職員や委託された居宅介護支援事業所の介護支援専門員(ケアマネジャー)が評価し作成する「介護予防ケアマネジメント(介護予防ケアプラン)」や関連様式が一部改正されました。

2021年4月からの要支援者・事業対象者向けの新しい介護予防ケアマネジメント(介護予防ケアプラン)や関連様式を画像付きで紹介します。

なお、居宅介護支援(居宅ケアマネ)が使用する要介護者向けの居宅サービス計画(ケアプラン)や関連様式についても2021年4月から一部変更になっています。

2021年4月からの要介護向けのケアプラン等の様式については以下の記事でご確認ください。

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介護予防支援とは

介護予防支援の対象は「要支援1」「要支援2」の認定を受けた方です。

「介護予防支援」とは、要支援者・総合事業対象者が介護予防サービス等を適切に利用できるよう、心身の状況、置かれている環境、要支援者の希望等を勘案し、介護予防サービス計画を作成するとともに、サービス事業者等との連絡調整を行うことをいいます。

介護予防支援事業者とは、介護保険制度の基本理念である「自立支援(利用者が可能な限りその居宅において自立した日常生活を継続するということ)」を実現するために、要支援1または要支援2の認定者に対して、要介護状態へ移行することを予防する観点から「介護予防ケアマネジメント」を行う事業者をいいます。地域包括支援センターや、地域包括支援センターから委託を受けた居宅介護支援事業所のことです。

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介護予防支援業務に係る関連様式例及び記入要領

介護予防支援業務に係る関連様式で利用者の状況を把握する入り口になるのが「利用者基本情報」です。利用者の状況を把握するためのシートです。氏名、住所、電話番号などの情報と、本人の居宅や緊急連絡先、家族構成、今までの生活、現在の生活状況(どんな暮らしを送っているか) 、現病歴・既往歴と経過、現在利用している公的サービス・非公的サービスなどを記入します。

介護予防支援・利用者基本情報(表面)

介護予防支援様式・利用者基本情報(表面)の様式

介護予防支援・利用者基本情報(裏面)

介護予防支援様式・利用者基本情報(裏面)の様式

介護予防サービス・支援計画書(介護予防ケアプラン)

介護予防サービス・支援計画書は、通称「介護予防ケアプラン」と呼ばれています。

原則として住所地を担当する地域包括支援センターの職員が「介護予防ケアプラン」の作成者となりますが、地域包括支援センターから委託された居宅介護支援事業所の介護支援専門員(ケアマネジャー)が作成者になることもあります。

アセスメント領域と現在の状況として、①運動・移動、②日常生活(家庭生活)、③社会参加・対人関係・コミュニケーション、④健康管理について利用者の生活の領域を多角的に把握し評価を行います。介護予防サービス・支援計画書では、それぞれの領域においての課題を抽出し、課題に対する目標と具体策、本人の意向などを踏まえ、セルフケア・介護保険サービス・インフォーマルサービスなどの支援のポイントにまで落とし込んで明記していきます。

 

介護予防サービス・支援計画書(介護予防ケアプラン)

要支援者等に介護予防ケアプラン原案を提示し、説明を行ってください。要支援者等の意見を聞き、必要な修正を加えた上で、介護予防サービス・支援計画書に本人の同意を得ます。

介護予防支援経過記録(サービス担当者会議の要点の記録を含む)

介護予防支援経過には、具体的には、時系列に出来事、訪問の際の観察(生活の活発さの変化を含む)、サービス担当者会議の内容、利用者・家族の考えなどを記入し、介護予防支援や各種サービスが適切に行われているかを判断し、必要な場合には方針変更を行うためのサービス担当者会議の開催、サービス事業所や家族との調整なども記入します。

 利用者自身の日常生活能力や社会状況等の変化によって課題が変化していないかを継続的に(毎月)確認し、介護予防ケアプランどおりに実行できているかを把握するため、変化がなくても3か月に1回は訪問を行います。

サービス担当者会議を開催した場合には、会議出席者(所属・職種・氏名)、検討した内容等を記入しておきます。

介護予防支援経過記録(サービス担当者会議の要点を含む)

介護予防支援・サービス評価表

介護予防支援・サービス評価表では、目標の達成状況や、目標達成しない原因について本人の意見や、計画作成者の意見を踏まえて評価し、その後のケアの方針を立てていきます。

介護予防支援・サービス評価表

介護予防ケアプランは介護予防・日常生活支援総合事業のサービス事業者も活用する

介護予防・日常生活支援総合事業のサービス事業者なども、介護予防サービス・支援計画書に沿ってサービス提供を行なっていきます。要支援1・要支援2の利用者が利用する通所型サービスや訪問型サービスなどでは、この介護予防ケアプランに沿ってサービス提供を行い、必要に応じて計画作成者である地域包括支援センターの担当職員や、センターから委託された居宅介護支援事業所のケアマネと連携をしていきます。

 

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