居宅介護支援経過の様式・内容・書き方

居宅介護支援経過には、モニタリングを通じて把握した、利用者やその家族の意向・満足度等、目標の達成度、事業者との調整内容、居宅サービス計画の変更の必要性等について記載します。居宅サービス計画書に記載する事項をまとめている「「介護サービス計画書の様式及び課題分析標準項目の提示について」の一部改正について(2021年3月31日)」を参考にまとめました。

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居宅介護支援経過記録の様式

居宅介護支援経過は居宅サービス計画の第5表とも呼ばれ、様式が提示されてます。

居宅介護支援経過は、モニタリングを通じて把握した、利用者やその家族の意向・満足度等、目標の達成度、事業者との調整内容、居宅サービス計画の変更の必要性等について記載するものです。

居宅介護支援経過

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介護支援専門員が行う居宅介護支援経過記録の内容と書き方

介護支援専門員が行う居宅介護支援経過記録は、漫然と記載するのではなく、項目毎に整理して記載するように努めます。

居宅介護支援経過記録の「年月日」の書き方

情報収集や記録の日付・日時(時間)、曜日がわかるように、年月日の欄に記載します。

居宅介護支援経過記録の「項目」の書き方

情報収集の手段や情報収集や調整を行なった相手を記載する

居宅介護支援経過記録の「項目」の欄の使い方は決まっていませんが、情報収集の手段情報収集や調整を行なった相手を記載するとわかりやすいと思います。

  • 「訪問」 自宅や事業所などの訪問先を記載
  • 「来所」 事業所に来てもらった場合など、誰が来たかなどを記載
  • 「電話」 誰から誰へ、発信・受信ががわるように記載する
  • 「FAX」 発信(送信)・受信、やりとりをした相手がわかるように記載する
  • 「メール」 発信(送信)・受信、やりとりをした相手がわかるように記載する など

本人の主観的情報、客観的情報、評価・計画を記載する

SOAPのように本人の主観的情報、客観的情報、評価・計画を「項目」に記載するという方法もありそうですが、内容の部分に情報収集の手段を入れる形になるので少し情報整理がしにくいかもしれません。

居宅介護支援経過記録の「内容」の書き方

居宅介護支援経過記録の「内容」には、モニタリングを通じて把握した、利用者やその家族の意向・満足度等、目標の達成度、事業者との調整内容、居宅サービス計画の変更の必要性等を記載していきます。

利用者や家族の発言内容
・ サービス事業者等との調整、支援内容等
・ 居宅サービス計画の「軽微な変更」の場合の根拠や判断
・ 対応者、記載者(署名)

などの客観的な事実や判断の根拠を、簡潔かつ適切な表現で記載します。

介護支援専門員などがケアマネジメントを推進する上での判断の根拠や介護報酬請求に係る内容等を記録するものであることから、介護支援専門員が日頃の活動を通じて把握したことや判断したこと、持ち越された課題などを、記録の日付やとその内容について、時系列で誰もが理解できるように記載することとされています。

居宅介護支援経過を簡潔に記録するとき留意すること

居宅介護支援経過での簡潔かつ適切な表現については、誰もが理解できるように、以下のような点に留意するとよいです。

・ 文章における主語と述語を明確にする
・ 共通的でない略語や専門用語は用いない
・ 曖昧な抽象的な表現を避ける
・ 箇条書きを活用する

なお、モニタリングを通じて把握した内容ついて、モニタリングシート等を活用している場合については、例えば、「モニタリングシート等(別紙)参照」等と記載して差し支えないものとされています。
ただし、「(別紙)参照」については、多用することは避け、その場合、第5表「居宅介護支援経過」に概要をわかるように記載しておくことが望ましいといわれています。

第5表「居宅介護支援経過」以外の居宅サービス計画書関連書類

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