特別養護老人ホーム(特養)、介護老人保健施設(老健)、介護付き有料老人ホーム(特定施設入居者生活介護)などの介護保険施設で、介護支援専門員(ケアマネジャー)が作成する7種類の「施設サービス計画」の内容や様式例を用いて、施設ケアマネ(介護支援専門員)の業務の流れや手続きについて解説します。

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介護施設でのケアマネジメント・ケアプランの役割や目的

特別養護老人ホーム(特養)、介護老人保健施設(老健)、介護付き有料老人ホーム(特定施設入居者生活介護)など、介護施設に入居している方に対して計画担当の介護支援専門員はケアマネジメント行い、ケアプラン(施設サービス計画)を作成していきます。

施設でのケアマネジメントの役割・目的は、できる限りその人らしい生活を継続するために、生活の継続性やその利用者本位の視点から生活の質が向上できるようにすることが根底にあります。

施設内で心身の状況や本人の希望に応じてリスクや予後を想定しながら、本人の尊厳を守り、介護に関わるチームで過不足なく支援が行われる状態を作っていくことが、施設ケアマネが行うケアマネジメントの大切な役割です。

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アセスメント・施設サービス計画書・モニタリングの流れ

ケアマネは、施設サービス計画(ケアプラン)を作成するという業務だけがピックアップされがちですが、簡単にまとめると以下のような業務の流れで進めていき、提供と評価と再計画を繰り返していきます。これをケアマネジメントと呼びます。

ケアマネジメントの流れ

  1. アセスメント
  2. 施設サービス計画原案の作成
  3. サービス担当者会議
  4. 利用者・家族の同意を得て計画の決定・交付
  5. 計画に沿ったケアの提供
  6. モニタリング:実施状況や計画の適正を評価

施設サービス計画書 第1表~第7表の概要

介護施設でのケアマネジメントの流れについて紹介しました。その流れを書面で記録し、ご本人やご家族、施設で生活を支援するチームにわかりやすく共有するために厚生労働省が様式を7種類示しています。

名称主な記載内容
第1表 施設サービス計画書(1)ご利用者の基本情報、希望や総合的な援助方針
第2表 施設サービス計画書(2)解決すべき課題(ニーズ)、目標、具体的な援助内容や期間
第3表 週間サービス計画表1週間の利用者の活動と介護・支援予定
第4表 日課計画表1日の流れ(日課)
第5表 サービス担当者会議の要点サービス担当者会議での検討内容や結論などの要点を記載
第6表 サービス担当者に対する照会(依頼)内容施設サービス計画の内容やケアの状況などについての意見を求め、その回答を記載
第7表 施設介護経過利用者・家族からの相談援助内容、担当者への連絡や調整事項、モニタリングの結果などを記録

第1表 施設サービス計画書(1)の様式例と内容

第1表と呼ばれる「施設サービス計画書(1)」には、利用者や家族の生活に対する意向を利用者や家族が話した言葉を活かして明確に示し、尊厳ある自立を目指した総合的な援助方針・必要な連携先などを記載します。

第2表 施設サービス計画書(2)の様式例と内容

第2表と呼ばれる「施設サービス計画書(2)」には、アセスメントの結果に基づき生活全般の解決すべき課題を整理し、総合的な援助の方針や課題に応える長期目標や短期目標を設定していきます。介護施設のサービスだけでなく、セルフケア、家族・インフォーマルな支援、保健・医療・福祉等のサービスを包括的に組み入れ、短期目標の達成を目指してサービス内容ごとに適切な頻度・期間を設定していきます。

 

第2表 施設サービス計画書(2)

第3表 週間サービス計画表の様式例と内容

第3表と呼ばれる「週間サービス計画表」には、利用者や介護者の1日の平均的な日常生活の様子(起床・就寝・食事・排泄・入浴・昼寝等)の中に、施設サービス計画書(2)に掲げられた介護内容や援助、家族や地域住民の支援、インフォーマルサービス等がどのように組み込まれているを示していきます。

 

第4表 日課計画表の様式例と内容

第4表の日課計画表には、1日の流れ(日課)をわかりやすく記載していきます。施設全体の共通サービスとその担当者、一人一人の状態やニーズに合わせて計画した個別サービスとその担当者などを記載します。

 

第5表 サービス担当者会議の要点の様式例と内容

第5表と呼ばれる「サービス担当者会議の要点」では、会議出席者(参加者だけでなく、参加できず情報照会を行った方の氏名・職種や所属)、サービス担当者会議の開催目的やテーマ、サービス担当者会議で検討したことや結論が出なかったことなどについて要点を記載します。

 

第6表 サービス担当者に対する照会(依頼)の様式例と内容

第6表はサービス担当者に対する照会(依頼)内容と呼ばれ、サービス担当者会議を開催しない場合や、担当者ではあるが事情で参加できない場合などに施設サービス計画の内容やケアの状況などについての意見を求め、その回答を記載することの用います。

 

 

第7表 施設介護経過の様式例と内容

施設サービス計画書第7表は、施設支援経過といい、急なサービスの変更やご本人・家族・施設内の担当者などからの利用者情報など情報交換や連携の様子など、5W1Hを明確にわかりやすく記載していきます。施設ケアマネジャー(介護支援専門員)は、実施状況や計画の適正を評価をモニタリングすることも業務であるため、別途モニタリングシートを作成して定期定期に確認している場合もあります。

 

居宅サービス計画と施設サービス計画の違い

自宅や高齢者住宅などに住む利用者を担当する居宅サービスの居宅ケアマネもどちらも介護支援専門員の資格が必要な仕事で、ケアプランを作るという点も似ています。しかし、施設ケアマネと居宅ケアマネは業務のスタイルや業務内容が異なります。

居宅介護支援事業所で働く通称「居宅ケアマネ」は、訪問介護・訪問看護・通所介護・短期入所生活介護・福祉用具貸与などの介護保険の居宅サービスをいろいろ調整して介護度に応じた区分支給限度額の計算をして居宅サービス計画(ケアプラン)を作成します。

居宅ケアマネは単独で行動して、利用者に合った居宅サービスの事業者と間接的に関わってケアを進めていくのに対し、施設ケアマネは介護や看護のスタッフが同じフロアで介護している中で、状況を確認しながらケアプランを考えていくという点で違います。

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