ケアプラン第2表・第3表

居宅サービス計画書(ケアプラン)第2表・第3表、短期・長期目標の期間など迷ったら「居宅サービス計画書記載要領」を確認しよう!(教科書的には長期目標は6か月、短期目標は3か月とは言われるけれど・・・)
ケアプランの第2表には、ニーズ、長期目標、短期目標、それらの期間、サービス内容(解決手段)、提供者(サービス種別)、頻度や期間が明記されます。
おそらく居宅サービス計画作成や施設サービス計画作成で最も大変であり、最も重要な部分です。
前回の「居宅サービス計画書(ケアプラン)第1表、更新や区分変更申請時等、内容や項目で迷ったら?」に引き続き、居宅サービス計画書に記載する事項をまとめている「「介護サービス計画書の様式及び課題分析標準項目の提示について」の一部改正について(2021年3月31日)」を紹介します。

その後、私なりに短期目標の期間や長期目標の期間および内容について(ちょっと現実的ではない)例を挙げて 考えていってみます。

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第2表:居宅サービス計画書(2)

居宅サービス計画書 第2表

① 第2表の「生活全般の解決すべき課題(ニーズ)」

生活全般の解決すべき課題(ニーズ)」には、利用者の自立を阻害する要因等であって、個々の解決すべき課題(ニーズ)についてその相互関係をも含めて明らかにし、それを解決するための要点がどこにあるかを分析し、その波及する効果を予測して原則として優先度合いが高いものから順に記載します。具体的には、利用者の生活全般の解決すべき課題(ニーズ)の中で、解決していかなければならない課題の優先順位を見立て、そこから目標を立て、
・ 利用者自身の力で取り組めること
・ 家族や地域の協力でできること
・ ケアチームが支援すること
で、できるようになることなどを整理し、具体的な方法や手段をわかりやすく記載します。目標に対する援助内容では、「いつまでに、誰が、何を行い、どのようになるのか」という目標達成に向けた取り組みの内容やサービスの種別・頻度や期間を設定します。

② 第2表の「目標(長期目標・短期目標)」

「長期目標」は、基本的には個々の解決すべき課題に対応して設定するものです。
ただし、解決すべき課題が短期的に解決される場合やいくつかの課題が解決されて初めて達成可能な場合には、複数の長期目標が設定されることもあります。

「短期目標」は、解決すべき課題及び長期目標に段階的に対応し、解決に結びつけるものです。
緊急対応が必要になった場合には、-時的にサービスは大きく変動するが、目標として確定しなければ「短期目標」を設定せず、緊急対応が落ち着いた段階で、再度、「長期目標」・「短期目標」の見直しを行い記載することもあります。
なお、抽象的な言葉ではなく誰にもわかりやすい具体的な内容で記載することとし、かつ目標は、実際に解決が可能と見込まれるものでなくてはなりません。

③ 第2表の(「長期目標」及び「短期目標」に付する)「期間」

「長期目標」の「期間」は、「生活全般の解決すべき課題(ニーズ)」を、いつまでに、どのレベルまで解決するのかの期間を記載します。

「短期目標」の「期間」は、「長期目標」の達成のために踏むべき段階として設定した「短期目標」の達成期限を記載します。

また、原則として開始時期と終了時期を記入することとし、終了時期が特定できない場合等にあっては、開始時期のみ記載する等として取り扱って差し支えないものとされています。
なお、期間の設定においては「認定の有効期間」も考慮するものとされています。

④ 第2表の「サービス内容」

サービス内容には、「短期目標」の達成に必要であって最適なサービスの内容とその方針を明らかにし、適切・簡潔に記載します。
この際、家族等による援助や必要に応じて保険給付対象外サービスも明記し、また、当該居宅サービス計画作成時において既に行われているサービスについても、そのサービスがニーズに反せず、利用者及びその家族に定着している場合には、これも記載します。

なお、居宅サービス計画に厚生労働大臣が定める回数以上の訪問介護を位置付ける場合にあっては、その利用の妥当性を検討し、当該居宅サービス計画に訪問介護が必要な理由を記載する必要があるが、その理由を当該欄に記載しても差し支えないとされています。

⑤ 第2表の「保険給付の対象か否かの区分」

保険給付の対象か否かの区分は「サービス内容」中、保険給付対象内サービスについて○印を付す。

⑥ 第2表の「サービス種別」

サービス種別には、「サービス内容」及びその提供方針を適切に実行することができる居宅サービス事業者等を選定し、具体的な「サービス種別」及び当該サービス提供を行う「事業所名」を記載する。家族が担う介護部分についても、誰が行うのかを明記します。

⑦ 第2表の「頻度」・「期間」

「頻度」は、「サービス内容」に掲げたサービスをどの程度の「頻度(一定期間内での回数、実施曜日等)」で実施するかを記載します。
「期間」は、「サービス内容」に掲げたサービスをどの程度の「期間」にわたり実施するかを記載します。
なお、「期間」の設定においては「認定の有効期間」も考慮するものされています。

⑧ 第2表の福祉用具貸与又は特定福祉用具販売のサービスを必要とする理由

福祉用具貸与又は特定福祉用具販売を居宅サービス計画に位置付ける場合においては、「生活全般の解決すべき課題」・「サービス内容」等に当該サービスを必要とする理由が明らかになるように記載します。なお、理由については、別の用紙(別葉)に記載しても差し支えない。

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第3表:週間サービス計画表

居宅サービス計画書 第3表

第3表:週間サービス計画表は、第2表「居宅サービス計画書(2)」の「援助内容」で記載したサービスを保険給付内外を問わず、記載します。なお、その際、「援助内容」の頻度と合っているか留意します。

①「主な日常生活上の活動」

第3表週間サービス計画表の中の主な日常生活上の活動には、利用者の起床や就寝、食事、排泄などの平均的な一日の過ごし方について記載します。例えば、食事については、朝食・昼食・夕食を記載し、その他の例として、入浴、清拭、洗面、口腔清掃、整容、更衣、水分補給、体位変換、家族の来訪や支援など、家族の支援や利用者のセルフケアなどを含む生活全体の流れが見えるように記載します。
なお、当該様式については、時間軸、曜日軸の縦横をどちらにとってもかまわないこととされています。

②「週単位以外のサービス」

第3表週間サービス計画表の中の週単位以外のサービスには、各月に利用する短期入所等、福祉用具、住宅改修、医療機関等への受診状況や通院状況、その他の外出や「多様な主体により提供される利用者の日常生活全般を支援するサービス」などを記載します。

ケアプラン第2表の短期目標・長期目標の期間はどのくらい?

短期目標・長期目標の期間については明確に何か月という決まりはありません。

各種サービスや支援は、目標達成のための手段

介護支援専門員は利用者の望む暮らしと現在の生活にどのようなギャップがあるかを明らかにしていきます。
この作業がアセスメントですが、望む暮らしまで掘り下げないで作られるプランも多くあります。
そうすると、望む暮らしという生活目標があいまいになり、なんとなく「現状維持」や「事業者任せ」という状態になりがちです。
生活目標(総合的な方針)としての方向性を示しつつ、長期目標・短期目標に下げていきます。
目標が明確になれば、事業者やサービス提供者たちは自分の役割や、利用者が活動する目的が意識できます。
しかし、目標を立てても期間がないとだらだら現状維持(時間稼ぎ)のような状態になります。

ニーズに合う目標なら、支援で望んだ結果が出やすい

近年、世の中は「結果にコミットする」時代になってきています。
ライザップならば、3か月でかっこいいボディを作るということが結果ではありますが、おそらくそれは短期目標です。
その先に何があるのかが長期目標です。人によっては、また水着を着て海で自信をもって遊びたい!という方もいるかもしれません。

具体例 短期目標はウエストをー10cm、5kg痩せる、長期目標は水着で海で遊びたい

ケアプランもダイエットと同じだと思います。多くの女性が「痩せたい」と言っていますが、痩せたいの先に何かあります。

5kg痩せることは、長期目標にはなるのか

昔はスポーツ万能だったのに動くのがつらくなったから痩せてまたスポーツしたい、肥満で糖尿病の恐怖で夜も眠れないからそれから解放されて健康な生活にしたい、膝が痛くて仕方ないから痩せて膝への負担を減らして買い物や旅行に行きたい・・・そういうことが長期目標です。
ボディメイク業界の目標としては半年や1年という長期目標で5kg痩せるという目標になるかもしれません。
しかし、要介護者へケアマネジャーが関与する目標では単に痩せることは利用者の望む生活のために、それはファクターでありコンプリートするべきものではあるかもしれませんが痩せたら生活がどう変わるかという部分に着目すべきところです。
それぞれ一概に●か月とは言えません。

「ボディを気にせず水着で遊びたい」目標期間はどれくらい?

具体的な目標があれば期間はおのずと出てきます。
一般的にダイエットをしていき、どのくらいの期間があれば痩せられたのかを専門家や前例から調べますよね?
それで「私はこの人と同じくらいだし、生活習慣も似ているから●か月で頑張ろう!」と決心します。
目標の内容を決めることは本人とケアマネジャーで一緒に行うかもしれませんが、「目標期間」について本人と話すことは少ないと思います。
でも実際に重要なところは人によっては期間です。

教科書的にはケアプランの長期目標は6か月、短期目標は3か月

あくまで教科書的な話ですが、長期目標の目安は6か月、短期目標の目安は3か月と言われます。
介護保険ではなんとなく3か月刻みが好きなようです。
筋力トレーニングなどでも、3か月くらいの期間があると筋肉が発達して腕や足が太くなり出すと言われています。
業務管理上3か月刻みなどにしておけばわかりやすいですが、ケアマネジャーがしっかりマネジメントできるとみんながやりがいを感じられる介護が実現しますよ!

居宅サービス計画についてこちらの記事も併せてどうぞ!

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