【2021年版】ケアプラン 第2表 短期・長期目標の記載方法

居宅サービス計画書(ケアプラン)第2表・第3表、短期・長期目標の期間など迷ったら「居宅サービス計画書記載要領」を確認しよう!(教科書的には長期目標は6か月、短期目標は3か月とは言われるけれど・・・)
ケアプランの第2表には、ニーズ、長期目標、短期目標、それらの期間、サービス内容(解決手段)、提供者(サービス種別)、頻度や期間が明記されます。
おそらくケアマネジャーが作成する居宅サービス計画や施設サービス計画で最も大変であり、最も重要な部分です。

居宅サービス計画書標準様式及び記載要領(2021年3月31日 厚生労働省 発出版)

(実際のプラン作成に当たっては、各行政機関等にご確認の上、自己責任でお願いいたします。)

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ケアプラン第2表:居宅サービス計画書(2)の記載方法

居宅サービス計画書 第2表

① ケアプラン第2表の「生活全般の解決すべき課題(ニーズ)」の記載方法

生活全般の解決すべき課題(ニーズ)」には、利用者の自立を阻害する要因等であって、個々の解決すべき課題(ニーズ)についてその相互関係をも含めて明らかにし、それを解決するための要点がどこにあるかを分析し、その波及する効果を予測して原則として優先度合いが高いものから順に記載します。具体的には、利用者の生活全般の解決すべき課題(ニーズ)の中で、解決していかなければならない課題の優先順位を見立て、そこから目標を立て、
・ 利用者自身の力で取り組めること
・ 家族や地域の協力でできること
・ ケアチームが支援すること
で、できるようになることなどを整理し、具体的な方法や手段をわかりやすく記載します。目標に対する援助内容では、「いつまでに、誰が、何を行い、どのようになるのか」という目標達成に向けた取り組みの内容やサービスの種別・頻度や期間を設定します。

② ケアプラン第2表の「目標(長期目標・短期目標)」の記載方法

「長期目標」は、基本的には個々の解決すべき課題に対応して設定するものです。
ただし、解決すべき課題が短期的に解決される場合やいくつかの課題が解決されて初めて達成可能な場合には、複数の長期目標が設定されることもあります。

「短期目標」は、解決すべき課題及び長期目標に段階的に対応し、解決に結びつけるものです。
緊急対応が必要になった場合には、一時的にサービスは大きく変動するが、目標として確定しなければ「短期目標」を設定せず、緊急対応が落ち着いた段階で、再度、「長期目標」・「短期目標」の見直しを行い記載することもあります。
なお、抽象的な言葉ではなく誰にもわかりやすい具体的な内容で記載することとし、かつ目標は、実際に解決が可能と見込まれるものでなくてはなりません。

③ ケアプラン第2表の(「長期目標」及び「短期目標」に付する)「期間」の記載方法

「長期目標」の「期間」は、「生活全般の解決すべき課題(ニーズ)」を、いつまでに、どのレベルまで解決するのかの期間を記載します。

「短期目標」の「期間」は、「長期目標」の達成のために踏むべき段階として設定した「短期目標」の達成期限を記載します。

また、原則として開始時期と終了時期を記入することとし、終了時期が特定できない場合等にあっては、開始時期のみ記載する等として取り扱って差し支えないものとされています。
なお、期間の設定においては「認定の有効期間」も考慮するものとされています。

④ ケアプラン第2表の「サービス内容」の記載方法

サービス内容には、「短期目標」の達成に必要であって最適なサービスの内容とその方針を明らかにし、適切・簡潔に記載します。
この際、できるだけ家族による援助や必用に応じて保険給付対象外サービスも明記し、また、当該居宅サービス計画作成時において既に行われているサービスについても、そのサービスがニーズに反せず、利用者及びその家族に定着している場合には、これも記載します。

なお、居宅サービス計画に厚生労働大臣が定める回数以上の訪問介護を位置付ける場合にあっては、その利用の妥当性を検討し、当該居宅サービス計画に訪問介護が必要な理由を記載する必要があるが、その理由を当該欄に記載しても差し支えない。

⑤ ケアプラン第2表の「保険給付の対象か否かの区分」

保険給付の対象か否かの区分は「サービス内容」中、保険給付対象内サービスについて○印を付す。

⑥ ケアプラン第2表の「サービス種別」

サービス種別には、「サービス内容」及びその提供方針を適切に実行することができる居宅サービス事業者等を選定し、具体的な「サービス種別」及び当該サービス提供を行う「事業所名」を記載する。家族が担う介護部分についても、誰が行うのかを明記します。

⑦ 第2表の「頻度」・「期間」

「頻度」は、「サービス内容」に掲げたサービスをどの程度の「頻度(一定期間内での回数、実施曜日等)」で実施するかを記載します。
「期間」は、「サービス内容」に掲げたサービスをどの程度の「期間」にわたり実施するかを記載します。
なお、「期間」の設定においては「認定の有効期間」も考慮するものされています。

⑧ 第2表の福祉用具貸与又は特定福祉用具販売のサービスを必要とする理由

福祉用具貸与又は特定福祉用具販売を居宅サービス計画に位置付ける場合においては、「生活全般の解決すべき課題」・「サービス内容」等に当該サービスを必要とする理由が明らかになるように記載します。なお、理由については、別の用紙(別葉)に記載しても差し支えない。

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居宅サービス計画 ケアプラン第2表の短期目標・長期目標の記載例

ケアマネジメントを行う中で、ICFをつかって利用者の生活機能や生活課題を整理することが推奨されています。

ICFで整理した結果、ケアプラン上どのような目標が導き出されるかのは利用者の生活状況や希望などにより様々ですが、長期目標・短期目標の例文を以下の記事でまとめていますので参考にしてみてください。

居宅サービス計画 ケアプラン第2表の短期目標・長期目標の期間はどのくらい?

短期目標・長期目標の期間については明確に何か月という決まりはありません。

短期目標・長期目標の期間についての根拠

長期目標の期間については、国の通知(平成11年11月12日老企第29号)での記載要領で「認定の有効期間」を考慮して決定することのみ示されています。記載要領では、長期目標は、個々の解決すべき課題に対応して設定するとされており(複数設定もあり)、その期間においては、いつまでに、どのレベルまで解決するのかの期間を記載し、終了時期が特定できない場合等については開始時期のみの記載でも可能となっています。そのため、長期目標が仮に2年、3年と長期間に設定されていたとしても、認定の有効期間を考慮し、個々の事例で判断されます。

「短期目標」の「期間」は、「長期目標」の達成のために踏むべき段階として設定した「短期目標」の達成期限を記載します。明確に何か月という期間はなく、長期目標到達までの階段が現実的にのステップアップできるような内容・期間を設定していることが求められます。

ケアプランの短期目標・長期目標の期間についての実地指導事例

これまで紹介してきたように、ケアプランの長期目標や短期目標には、明確に何か月にしないといけないという期間は存在しません。課題やニーズ、状況は利用者ごとに違うため、いつまでに、どのレベルまで解決するのかを考慮して決められることが必要です。そのため、実地指導の事例としては、全ての利用者の長期目標や短期目標を一律的に1年や6か月などに設定している事業事業所には、機械的な設定をしないよう指導される事例があります。

各種サービスや支援は、目標達成のための手段

介護支援専門員は利用者の望む暮らしと現在の生活にどのようなギャップがあるかを明らかにしていきます。
この作業がアセスメントですが、望む暮らしまで掘り下げないで作られるプランも多くあります。
そうすると、望む暮らしという生活目標があいまいになり、なんとなく「現状維持」や「事業者任せ」という状態になりがちです。
生活目標(総合的な方針)としての方向性を示しつつ、長期目標・短期目標に下げていきます。
目標が明確になれば、事業者やサービス提供者たちは自分の役割や、利用者が活動する目的が意識できます。
しかし、目標を立てても期間がないとだらだら現状維持(時間稼ぎ)のような状態になります。

第3表:週間サービス計画表 の記載方法

第2表「居宅サービス計画書(2)」の「援助内容」で記載したサービスを保険給付内外を問わず、記載する。なお、その際、「援助内容」の頻度と合っているか留意して記載します。

居宅サービス計画書 第3表

第3表:週間サービス計画表は、第2表「居宅サービス計画書(2)」の「援助内容」で記載したサービスを保険給付内外を問わず、記載します。なお、その際、「援助内容」の頻度と合っているか留意します。

①「主な日常生活上の活動」

第3表週間サービス計画表の中の主な日常生活上の活動には、利用者の起床や就寝、食事、排泄などの平均的な一日の過ごし方について記載する。例えば、食事については、朝食・昼食・夕食を記載し、その他の例として、入浴、清拭、洗面、口腔清掃、整容、更衣、水分補給、体位変換、家族の来訪や支援など、家族の支援や利用者のセルフケアなどを含む生活全
体の流れが見えるように記載する。
なお、当該様式については、時間軸、曜日軸の縦横をどちらにとってもかまわない。

②「週単位以外のサービス」

第3表週間サービス計画表の中の週単位以外のサービスには、各月に利用する短期入所等、福祉用具、住宅改修、医療機関等への受診状況や通院状況、その他の外出や「多様な主体により提供される利用者の日常生活全般を支援するサービス」などを記載する。

居宅サービス計画・ケアプランについてこちらの記事も併せてどうぞ!

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