「不甲斐ない」「情けない」と感じながらのリハビリ・機能訓練は本当に必要か

この記事は、理学療法士として長年リハビリテーションや高齢者の機能訓練の現場に関わってきた私（筆者）の、個人的な感想と意見です。データや制度の解説というより、現場で感じ続けてきた本音を書きます。人によっては受け入れがたい主張も含むかもしれませんが、一つの現場からの声として読んでいただければと思います。

リハビリで「回復するもの」と「しないもの」がある

リハビリの分野、そして介護保険などの高齢者への機能訓練の分野で働いていると、リハビリや機能訓練に大きな期待を寄せるご本人やご家族が本当に多くいらっしゃいます。「頑張れば良くなる」「リハビリすれば元に戻る」——その気持ちは痛いほどわかります。

ただ、正直なところをお伝えすると、リハビリには「回復するもの」と「あまり回復しないもの」があるのです。

骨折後や、一時的な廃用症候群（動かなかったことによる機能低下）では、身体が回復していく余地が比較的大きい場合があります。ただし、安全に動作を再獲得し、再転倒や再発を防ぎ、生活に戻していくためには、専門職の評価や介入が重要です。もちろん専門職が関われば効率よく、安全に回復を促せますが、「治る力」がもともと備わっている状態です。

一方で、脳梗塞や脳出血などの脳血管障害、脊髄損傷、認知症などでは、発症時期、重症度、病態、生活環境によって、期待できる回復の範囲に限界がある場合があります。リハビリの目的も「元に戻す」ことだけではなく、残された機能を活かすこと、生活を維持すること、介助量を減らすこと、本人らしい暮らしを支えることへ変わっていきます。

「頭打ち」を少しずつ伝えていくという仕事

効果が限定的だとしても、ご本人やご家族の気持ちを考えると、「頑張って取り組んでいる」という状況は大切にしたいと思っています。だから現場では、前向きに取り組んでもらいながら、一般的にはこれくらいの回復で頭打ちになる、ということを少しずつお伝えしていくことになります。

この「頭打ち」を伝える役割は、理学療法士などのリハビリ職から直接伝えるのが適切でない場合も多いです。予後や治療方針といった重い話は、まず医師から伝えてもらったうえで、私たちはそれを補足したり助言したりする、という形になることが多いですね。予後予測を踏まえて、残された時間や機能をどう活かすかを一緒に考えるのも、私たちの役割だと思っています。

医療費や介護保険を使ってリハビリをしている方の中には、本当にいろいろな方がいます。「とにかく運動したいからやる」という方、「回復するか分からないけど、可能性があるなら続ける」という方、「やめたらもっと悪くなりそうで怖いから、いやいやでも続ける」という方。動機はさまざまです。

目的や効果があいまいなリハビリは保険で続けるべきか

ここからが、この記事でいちばんお伝えしたい本音の部分です。

近年よく議論されていますが、目的や効果が曖昧なまま、慣例的に続いているリハビリや機能訓練や、本人の生活目標と結びつかないまま、漫然と継続されているリハビリや機能訓練を、保険適用でずっと続けていくべきなのかという問題があります。私の意見を言うと、疾患名があるという理由だけで継続するのではなく、そのリハビリが生活機能の維持・改善、苦痛の軽減、介助量の軽減、本人の望む生活にどう結びついているのかを、定期的に見直す必要があると思っています。

「諦めたらそこで試合終了ですよ」、日本人にはどうしても、こういう考え方があります。頑張っている間は応援したいという気持ちも、私にもよくわかります。

でも、冷静に考えてみてほしいのです。何かしらの疾患があったり、要介護状態にあったりしても、そのリハビリが「生活の何かを維持・改善できる」という効果を持つとは限らない、という場面もあるのです。

もちろん、関節が固まるのを防いだり、現在の生活レベルをギリギリで維持したりするための専門的な介入は必須です。しかし、そうした具体的な目標もなく、やっている内容が単なる『健康増進や健康づくり』『お話相手』のようなものになってしまっているなら、それは健常者が自分のお金でジムに通ったり運動したりしているのと、本質的には同じことです。それも立派な意味・意義だという主張もありますが、この国で将来までそのような手厚い状態を続けていけるイメージがありません。

施設のサービスや特色として、いわゆるレクリエーションや自費に近い形のように提供されるならば全く問題ないですが、保険適用ではなく、自費なり、何かの代替手段なりで健康づくりや生活＋αとして続けていけばいいのではないか、と思うのです。

リハビリテーションが本来目指すもの（QOLの向上）と、単なる運動習慣の維持は、分けて考える必要があります。

経済的な問題と、人生の価値観

もちろん、ここには経済的な問題があります。「保険適用ならできていたリハビリが、自費になったらできない」という声もあるでしょう。

ただ、どんな人でも、経済的な制限がある中で「これを優先したい」という人生の価値観を持っています。保険が使えなくなったとして、家計の他の部分を削ってでもリハビリにお金を回すのか、それともリハビリはやめて別のことを充実させるのか。その配分を自分で調整することが、本来は必要なのだと思います。それはとても個人的な、人生の選択です。医療や介護を絡めると、保険適用で費用が安くなるので、他の選択肢を狭めているという側面もあるように思います。

「提供すればお金になる」構造の危うさ

今の医療・介護の分野は、サービスを提供すればその分お金になる仕組みです。だから事業者側は、どうしても何かしらの理由をつけて、医療・介護サービスを続けさせる方向に動きやすい。これは個々の事業者が悪いというより、構造の問題です。

現場のスタッフは目の前の方を良くしようと一生懸命ですが、事業所の経営上は売上を上げる必要もあり、患者さんからは『保険適用で安くいろいろ提供してくれる親切な事業者』だと思われるように、必ずしも必要でないサービスも組み込んでいく。表面的には親切に見えるんですね。

でも、人材不足が深刻化し、社会保障費が膨大に増え続ける中で、この状況を今のまま続けていくのは難しいのではないかと感じています。

だからこそ、今のうちに考え直す必要があると思うのです。効果や自立への貢献をきちんと評価して、改善に対してインセンティブを出すような仕組みや、保険外サービスとの組み合わせ（混合介護）の整理も、もっと進めるべきだと感じています。

「不甲斐ない」「情けない」と感じながら頑張らせることの是非

もう一つ、どうしてもお伝えしたい視点があります。これは制度の話ではなく、尊厳の話です。

認知症や重度の身体不自由な状態で、「もうこれ以上頑張りたくない」「無理したくない」という方がいます。一方でご家族や身内の方は、「そんなネガティブな状態で生きていくのは本人も辛いだろう」という優しさから、「もっと頑張ろう」と声をかけて、無理をしてでも機能訓練やリハビリをさせようとする傾向があります。

でも、ご本人が「不甲斐ない」「情けない」と思いながら、無理に進めていくのは、本当にいいことなのだろうかと感じることがあります。

そこには、親孝行の心もあるのだと思います。自分の親が後悔なく生き抜いてくれるように、現代の社会保障のサービスでできる限りのことを提供してもらう。それが最善の人生だと、私たちはつい考えてしまいがちです。その気持ちは、とても尊いものです。

「長生きが正解」という価値観は変わりつつある

最近は健康寿命の問題もよく話題になりますが、「とにかく長生きすることが正解だ」という価値観は、徐々に薄れてきているように感じます。長さよりも、本当に必要な時間を良い時間として、自分らしく過ごして、そして亡くなっていく。そういう生き方のほうがいいのではないか、という考え方が広がってきています。

海外では、人生の最終段階における医療の受け方や、本人の意思決定を重視する議論が進んでいる国もあります。日本でどのような制度や考え方が望ましいかは、慎重に議論されるべきテーマです。

ただ、少なくとも自分が弱ってきたときに、どのような医療や介護を受け、どのように過ごしたいのかを、本人・家族・専門職で話し合っておくことは大切だと思います。抗うことがかえって「不甲斐ない」「情けない」という気持ちにつながるくらいなら、抗わずに自然に——と。

そう思っていても、例えば介護保険の枠が余っていたり、難病のような状態になったりすると、家族も医療者も、周りで介護に関わる人たちも、リハビリをしましょうと、積極的に誘う状況になりがちです。もちろん、廃用症候群や褥瘡ができたりしてしまうと余計に辛いから…というところからですが、どうしても入れがちです。そして、医療や介護のサービスが入ったら、前向きな計画を立てて、頑張らせがちになります。

ここは尊厳の問題として、とても大切なところだと思います。ご家族であっても、劇的に回復する見込みがないことや、これから弱っていくとどんなふうになっていくのかという事例やデータを、きちんと示しながら共有していく。そのうえで、過度な医療や介護の提供を抑制して、かつ、ご本人が本当に望む形で最期に向かっていくことを容認できる。そういう社会をつくっていく必要があると感じています。

こうした話し合いの一つの形が、人生会議（ACP）です。日本人の死生観と延命治療の背景を知っておくことも、こうした選択を考えるうえで役に立ちます。

「諦める」ことは、負けではない

「諦めたらそこで試合終了だよ」という考え方は、若いときや元気なときには、とても大切だと思います。でも、高齢になって、あるいは体や認知機能が弱ってきたときに、その弱った部分をどうしても改善できないのであれば、その面では諦めて、別の方向で穏やかに過ごすというのも、同じくらい大切な選択だと思うのです。

今の世の中は、医療の分野もどんどん細分化が進んでいますし、他の分野でも「◯◯の専門家」という人たちが、それぞれの専門的な立場から意見や提案をします。それ自体は悪いことではありません。でも、そうやって一人ひとりの専門家が自分の領域のことを言うほど、その人を総合的に見る視点が抜け落ちてしまうことがあります。

その人は本当は何を考えているのか。今までどんな人生を歩んできて、これから亡くなるまで、そして亡くなった後に、家族にどんなことを残したいのか。何を伝えていきたいのか。やり残したことはないのか。そういうことを、総合的にしっかりと汲み取っていけるようにしたいと、現場にいて感じる今日この頃です。

この視点は、以前書いた高齢者は保護の対象ではなく人生の主人公という記事の思いとも重なります。他人におまかせコースにすると、医療介護的な価値観で生活が組み立てられてしまうので、自分は守られて責任はないという状況ではなく、高齢者でも自分でいろいろ選択し、相応の責任をもって生きていただくことが大切ということです。

生き方と死に方を、あらかじめ考えておく

そんなふうに考えていくと、近年続いてきた「過剰なリハビリや医療への期待」や、「保険適用だからどんどんサービスを使おう」という空気感も、少しずつ変わってくるのではないかと思います。

個人的には、国が思い切って、たとえば、『漫然とした機能訓練の枠を減らす代わりに、その保険給付分を、その人の本当の願い（旅行に行きたい、馴染みのお店で食事したい等）を叶えるための同行支援や、より柔軟なサービスに回せる』ような仕組みを作ってもいいのではないか、とすら思います。極端に聞こえるかもしれませんが、それくらい発想を変えないと、今の構造は変わりません。

現在のリハビリテーションや機能訓練は、練習や訓練をするだけして、日常生活に少し活かすという程度でどうしてもとどまっているので、もう残り少ない人生なのに、自分の力でできるだけ日常生活を送るということしか目指しませんし実行されないのです。

あと3年くらいで死ぬかもしれない、そのうちの1年はほとんど動けないかもしれない、そういう状況で生きている人でさえ、今よりちょっと歩けるようになるとか、そういうところまでしか目指せないのが今の医療や介護でのリハビリや機能訓練です。その3年くらいが、あと5年かもしれませんが、寿命はあるのであと30年にはならないです。3年だと思うと、最後に何かやらねばと思いますし、そのうちの1年は寝たきりや認知症かもしれないと思うと、あと2年のうちに親孝行でおいしいものを食べてもらおうとか、懐かしい旅行先にまた行ってみようとか、昔みたいに親戚で集まってみようとか、そっち方向に思考が向きます。

ただ、あと3年だと思って考えましょうという発言は、余命みたいになってしまうので、例だとしても個々に伝えることはなかなかできないです。家族としても、死ぬ前のことを考えようということは、縁起が悪いので嫌がられてしまうので、死や衰弱という現実を避けた前提で前向きに考えざるを得ないというのが今多くなっています。

リハビリや機能訓練というと地道なことですが、旅行に行くとか、親戚で集まるとか、そういう方向に舵を切れば、福祉車両も昔より充実していますし、そういうサービスも出ているなど、整ってきているので早期に実現できる可能性が高いのです。我々理学療法士は、自分でできるという手段を重視しがちですが、旅行でも外食でも親戚で集まるのでも、別に自分の力で実現する必要なく、他者の力を借りたりしてでも、体験・実現するという事実に目を向けた方が良いです。特に高齢者と接する中ではそう思います。理学療法士は、患者やご利用者が自分の力で成し遂げることを支援しがちですが、世の中いろいろな手段が進歩しているので、必ずしも本人のからだが良くなることが正解ではないと思うのです。体が治ることに固執することで、ある意味では可能性を狭めたりつぶしたりしてしまうこともあります。それも医療や介護の保険の枠内で何とかしようとするときに生まれる障害だと思います。

今の医療・介護は、提供者側にとっては長く提供し続けるほど収入につながりやすい仕組みになっていますし、患者・ご利用者の側も、なんとなくサービスを続けることが「無難な選択」として選ばれやすい面があります。その結果、限られた人材や社会保障財源が、本当に必要な支援や、その人の望む暮らしに十分届きにくくなっているのではないか。私にはそこに強い危機感があります。

誤解していただきたくないのは、医療や介護を受ける人の価値を低く見ているわけではまったくない、ということです。そうではなくて、生き方と死に方、そして体や頭が弱ってからの過ごし方を、人との関わりや経済的な面も含めて、あらかじめ考えておく必要があるのではないかということなのです。

リハビリや機能訓練は、その人らしい生活を支える素晴らしい手段です。だからこそ、本当に効果があり、その人の望む生活につながる場面で、しっかり使いたい。そして、そうでない場面では、無理に頑張らせるのではなく、穏やかに過ごすという選択も尊重したい。自分の身体をよくすることだけが正解ではなく、目的ややりたいことがあるならば、自分自身でやり遂げることだけが手段ではないので、リハビリして自分でやるということに固執しない方が良いです。

理学療法士として、そう思っています。看取り期の関わり方については看取り介護のご利用者に対するリハビリテーション介入でも書いていますので、あわせて読んでいただけたら嬉しいです。

※この記事は、一理学療法士としての個人的な意見・問題提起であり、特定の疾患や障害のある方、リハビリを受けている方、医療・介護サービスを利用している方の価値を低く見る意図はありません。リハビリや機能訓練には、回復だけでなく、悪化予防、生活機能の維持、痛みの緩和、介助量の軽減、本人らしい生活の支援など、さまざまな目的があります。実際のリハビリの継続や中止、医療・介護サービスの利用については、必ず主治医、ケアマネジャー、リハビリ専門職などと相談し、ご本人・ご家族が納得できる形で判断してください。