ケアマネジャー(居宅介護支援事業所)の７つの必須業務と介護報酬

居宅介護支援事業所のケアマネジャー（介護支援専門員）は、利用者の在宅生活を支援するケアプラン（居宅サービス計画）の作成や、サービス提供事業者への連絡や手配（サービス担当者会議）をすることが仕事です。業務のチェックポイント、ケアマネジャーの必須業務と報酬についてまとめました。事業所ごとにサービスでどこまで応じるかや、ローカルルールなどが存在するかもしれません。

ケアマネジャーの主な仕事

ケアマネジャー（介護保険法の名称は介護支援専門員）は、介護の知識を幅広く持った専門家です。
ケアマネジャーは、一定の基準を満たして都道府県の指定を受けた指定居宅介護支援事業者で仕事をしています。

ケアマネジャーの仕事をわかりやすくまとめると

• 介護を必要とする人や家族の相談や助言
• 利用者の状態にあったケアプラン（居宅サービス計画）の作成
• サービス提供事業者への連絡や手配

ケアマネ業務の具体的な流れと必要書類

ケアマネ業務は多岐にわたりますが、１．介入初期　２．居宅サービス計画原案の同意後　３．継続して行われる業務　の３つに分けてそれぞれ最低限必要な業務を挙げます。ここで紹介している業務についてはケアマネ業務の中で具体的に実施すべき内容ですので、実施したことがわかるように支援記録や議事録、同意したことがわかる記録などが必要になります。ここでいう記録とは、日時や該当者などの記録も含めたほうが安心です。

１．担当初期

• アセスメント
• サービス事業者の選定
• 居宅サービス計画原案 の作成
• 初回の担当者会議
• 本人・ご家族の希望聴取
• 居宅サービス計画原案の訂正と文書による同意（家族への配布）

２．居宅サービス計画原案 の同意後

• サービス担当者会議を基にした居宅サービス計画原案の軽微な変更
• サービス事業者への居宅サービス計画の配布

３．継続して行われる業務

• 最低月1回の訪問
• 最低月1回のモニタリング記録（変化や相談などは適時支援記録に）
• 状態変化やケアプランの変更時の担当者会議、各事業所への連絡調整
• 各サービス事業者の毎月の実績・報告等の集計と経過記録・連絡調整

ケアマネジャーの必須業務と報酬

ケアマネジャーは要介護認定者の介護保険サービス利用の援助をすることで、指定居宅介護支援事業者が介護保険から報酬を得ています。居宅介護支援事業者は、「居宅介護支援費」として報酬を得ています。

居宅介護支援費（要支援・要介護）　2019年10月介護報酬改定後

2019.9.29

居宅介護支援費（要支援・要介護）について、2019年10月1日から実施される介護報酬改定内容を紹介します。2019年10月1日から介護予防支援費、居宅介護支援費（Ⅰ）（Ⅱ）（Ⅲ）の単位数に変更点(単位数増加、値上げ)があります。...

ケアマネの必須業務（報酬を受けるための条件 ）

介護報酬を受け取るために、ケアマネジャーは次の事項行わなければなりません。

1. アセスメントに当たり、居宅を訪問し、利用者及び家族に面接をすること。
2. 計画原案に係る担当者全員を招集して行うサービス担当者会議を開催すること。
3. 居宅サービス計画原案を説明し利用者の同意を得ること。
4. 居宅サービス計画を利用者・担当者へ交付すること。
5. 1月に 1回は居宅を訪問し、利用者に面接した上で、そのモニタリングの結果を記録すること。
6. 更新認定時等もサービス担当者会議を開催すること。
7. サービス計画変更時も作成時と同様の一連の業務を行うこと。

【2025年版】居宅サービス計画書（ケアプラン） 第1表～第7表の様式

2020.8.5

居宅サービス計画 第１表～第７表の記載内容の概要と実際のひな形・様式例（2024年および2025年4月版）を紹介します。介護保険の要介護認定を受けた利用者に介護支援専門員（ケアマネジャー）が作成する、第１表 居宅サービス計画書（1）、第２表 居宅サービス計画書（2）、第３表 週間サービス計画表、第４...

ケアマネの報酬は、居宅介護支援費

居宅介護支援とは、在宅生活をする要介護者が生活できるように、心身の状況、置かれている環境、要介護者の希望等を勘案して、居宅サービス計画（ケアプラン）を作成し、サービス事業者等との連絡調整を行うことをいいます。居宅介護支援費は、介護支援専門員（ケアマネジャー）が、ケアプランを作成して担当している人数あたり1月ごとに得られる介護報酬のことです。

ケアマネ業務についてのポイント

サービス担当者会議とは

サービス担当者会議とは、利用者や家族、ケアマネジャー、各サービス提供責任者が一堂に会して、ケアプランの内容や、ケアの仕方等について話し合うことです。

サービス担当者会議とは　開催場所や照会、要点のまとめ

2019.12.18

新人ケアマネジャー・初めて出席する方向けに、サービス担当者会議について紹介します。サービス担当者会議の目的、開催場所、担当者等に対する照会の方法、ケアプランの軽微な変更、担当者会議の進め方、第4表「サービス担当者会議の要点」の様式例や書き方などを中心にまとめました。...

サービス担当者会議をオンラインで行うメリット・おすすめツール

2021.5.12

2021年4月の介護報酬改定では、運営基準や加算の要件等において実施が求められる各種会議などについて、感染防止や多職種連携の促進の観点から運営基準が見直され、zoomやLINE、google meets、Microsoft Teamsなどでのオンラインでのリモートミーティングやカンファレンスが運営基...

サービス担当者会議の「担当者」とは

サービス担当者会議の「担当者」とは実際にサービスを行うサービス提供事業者のことです。また、近年は介護保険サービスの担当者に限らず、インフォーマルサービス（介護保険外のサービスや地域資源）なども巻き込んでケアプランに盛り込み、ご利用者の生活上の支援やかかわりを担当してもらうことも増えています。

介護保険の居宅サービス・施設サービス・地域密着型サービス一覧

2018.8.10

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居宅介護支援費の減額

介護報酬を受け取るための条件1から4を行わない場合、報酬が50％カットされます。 また、同じ状態がふた月以上続いた場合は、報酬は支給されません。 ケアプランは作成したけれども、利用者の入院などの理由でひと月を通して介護保険のサービスを利用しなかった場合、介護支援事業者は報酬を受け取ることはできません。

居宅介護支援費の利用者負担は無い

ケアマネジャーにケアプラン作成の依頼をする場合、そのケアマネジャーの所属する指定居宅介護支援事業者と契約をします。
契約に伴う利用者負担はありません。全額が介護保険から給付されます。（区分支給限度基準額対象外のサービス）

（補足）介護支援専門員の介護保険法上の定義

介護支援専門員、いわゆるケアマネジャーは、法令上「要介護者又は要支援者がその心身の状況に応じて適切な介護サービスを利用できるよう、市町村や介護サービス事業者等との連絡調整を行う者」とされています（介護保険法第7条第5項）。さらに、ケアマネジャーは要介護者等の自立を支援するための専門的知識と技術を持ち、特定の事業者やサービスに偏らない、公正かつ誠実な業務遂行が求められています。

また、居宅介護支援（ケアプランの作成など）は、利用者が自立した日常生活を送れるように、多様な事業者から保健医療サービスや福祉サービスを総合的に提供するための調整を行うことが含まれます。

(定義)

第七条　この法律において「要介護状態」とは、身体上又は精神上の障害があるために、入浴、排せつ、食事等の日常生活における基本的な動作の全部又は一部について、厚生労働省令で定める期間にわたり継続して、常時介護を要すると見込まれる状態であって、その介護の必要の程度に応じて厚生労働省令で定める区分(以下「要介護状態区分」という。)のいずれかに該当するもの(要支援状態に該当するものを除く。)をいう。

２　この法律において「要支援状態」とは、身体上若しくは精神上の障害があるために入浴、排せつ、食事等の日常生活における基本的な動作の全部若しくは一部について厚生労働省令で定める期間にわたり継続して常時介護を要する状態の軽減若しくは悪化の防止に特に資する支援を要すると見込まれ、又は身体上若しくは精神上の障害があるために厚生労働省令で定める期間にわたり継続して日常生活を営むのに支障があると見込まれる状態であって、支援の必要の程度に応じて厚生労働省令で定める区分(以下「要支援状態区分」という。)のいずれかに該当するものをいう。

３　この法律において「要介護者」とは、次の各号のいずれかに該当する者をいう。

一　要介護状態にある六十五歳以上の者

二　要介護状態にある四十歳以上六十五歳未満の者であって、その要介護状態の原因である身体上又は精神上の障害が加齢に伴って生ずる心身の変化に起因する疾病であって政令で定めるもの(以下「特定疾病」という。)によって生じたものであるもの

４　この法律において「要支援者」とは、次の各号のいずれかに該当する者をいう。

一　要支援状態にある六十五歳以上の者

二　要支援状態にある四十歳以上六十五歳未満の者であって、その要支援状態の原因である身体上又は精神上の障害が特定疾病によって生じたものであるもの

５　この法律において「介護支援専門員」とは、要介護者又は要支援者(以下「要介護者等」という。)からの相談に応じ、及び要介護者等がその心身の状況等に応じ適切な居宅サービス、地域密着型サービス、施設サービス、介護予防サービス若しくは地域密着型介護予防サービス又は特定介護予防・日常生活支援総合事業(第百十五条の四十五第一項第一号イに規定する第一号訪問事業、同号ロに規定する第一号通所事業又は同号ハに規定する第一号生活支援事業をいう。以下同じ。)を利用できるよう市町村、居宅サービス事業を行う者、地域密着型サービス事業を行う者、介護保険施設、介護予防サービス事業を行う者、地域密着型介護予防サービス事業を行う者、特定介護予防・日常生活支援総合事業を行う者等との連絡調整等を行う者であって、要介護者等が自立した日常生活を営むのに必要な援助に関する専門的知識及び技術を有するものとして第六十九条の七第一項の介護支援専門員証の交付を受けたものをいう。

介護保険法

このように、介護保険法における介護支援専門員の定義としては、「連絡調整等を行う者」となっており、「等」は入っていますが、主体的にサービスを提供する立場ではないと考えられます。

（補足）指定居宅介護支援の運営に関する基準に定義される業務

（指定居宅介護支援の具体的取扱方針）
第十三条指定居宅介護支援の方針は、第一条の二に規定する基本方針及び前条に規定する基本取扱方針に基づき、次に掲げるところによるものとする。

一指定居宅介護支援事業所の管理者は、介護支援専門員に居宅サービス計画の作成に関する業務を担当させるものとする。

二指定居宅介護支援の提供に当たっては、懇切丁寧に行うことを旨とし、利用者又はその家族に対し、サービスの提供方法等について、理解しやすいように説明を行う。

二の二指定居宅介護支援の提供に当たっては、当該利用者又は他の利用者等の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、身体的拘束その他利用者の行動を制限する行為（以下「身体的拘束等」という。）を行ってはならない。
二の三前号の身体的拘束等を行う場合には、その態様及び時間、その際の利用者の心身の状況並びに緊急やむを得ない理由を記録しなければならない。

三介護支援専門員は、居宅サービス計画の作成に当たっては、利用者の自立した日常生活の支援を効果的に行うため、利用者の心身又は家族の状況等に応じ、継続的かつ計画的に指定居宅サービス等の利用が行われるようにしなければならない。

四介護支援専門員は、居宅サービス計画の作成に当たっては、利用者の日常生活全般を支援する観点から、介護給付等対象サービス（法第二十四条第二項に規定する介護給付等対象サービスをいう。以下同じ。）以外の保健医療サービス又は福祉サービス、当該地域の住民による自発的な活動によるサービス等の利用も含めて居宅サービス計画上に位置付けるよう努めなければならない。

五介護支援専門員は、居宅サービス計画の作成の開始に当たっては、利用者によるサービスの選択に資するよう、当該地域における指定居宅サービス事業者等に関するサービスの内容、利用料等の情報を適正に利用者又はその家族に対して提供するものとする。

六介護支援専門員は、居宅サービス計画の作成に当たっては、適切な方法により、利用者について、その有する能力、既に提供を受けている指定居宅サービス等のその置かれている環境等の評価を通じて利用者が現に抱える問題点を明らかにし、利用者が自立した日常生活を営むことができるように支援する上で解決すべき課題を把握しなければならない。

七介護支援専門員は、前号に規定する解決すべき課題の把握（以下「アセスメント」という。）に当たっては、利用者の居宅を訪問し、利用者及びその家族に面接して行わなければならない。この場合において、介護支援専門員は、面接の趣旨を利用者及びその家族に対して十分に説明し、理解を得なければならない。

八介護支援専門員は、利用者の希望及び利用者についてのアセスメントの結果に基づき、利用者の家族の希望及び当該地域における指定居宅サービス等が提供される体制を勘案して、当該アセスメントにより把握された解決すべき課題に対応するための最も適切なサービスの組合せについて検討し、利用者及びその家族の生活に対する意向、総合的な援助の方針、生活全般の解決すべき課題、提供されるサービスの目標及びその達成時期、サービスの種類、内容及び利用料並びにサービスを提供する上での留意事項等を記載した居宅サービス計画の原案を作成しなければならない。

九介護支援専門員は、サービス担当者会議（介護支援専門員が居宅サービス計画の作成のために、利用者及びその家族の参加を基本としつつ、居宅サービス計画の原案に位置付けた指定居宅サービス等の担当者（以下この条において「担当者」という。）を招集して行う会議（テレビ電話装置その他の情報通信機器（以下「テレビ電話装置等」という。）を活用して行うことができるものとする。ただし、利用者又はその家族（以下この号において「利用者等」という。）が参加する場合にあっては、テレビ電話装置等の活用について当該利用者等の同意を得なければならない。）をいう。以下同じ。）の開催により、利用者の状況等に関する情報を担当者と共有するとともに、当該居宅サービス計画の原案の内容について、担当者から、専門的な見地からの意見を求めるものとする。ただし、利用者（末期の悪性腫瘍の患者に限る。）の心身の状況等により、主治の医師又は歯科医師（以下この条において「主治の医師等」という。）の意見を勘案して必要と認める場合その他のやむを得ない理由がある場合については、担当者に対する照会等により意見を求めることができるものとする。

十介護支援専門員は、居宅サービス計画の原案に位置付けた指定居宅サービス等について、保険給付の対象となるかどうかを区分した上で、当該居宅サービス計画の原案の内容について利用者又はその家族に対して説明し、文書により利用者の同意を得なければならない。

十一介護支援専門員は、居宅サービス計画を作成した際には、当該居宅サービス計画を利用者及び担当者に交付しなければならない。

十二介護支援専門員は、居宅サービス計画に位置付けた指定居宅サービス事業者等に対して、訪問介護計画（指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準（平成十一年厚生省令第三十七号。以下「指定居宅サービス等基準」という。）第二十四条第一項に規定する訪問介護計画をいう。）等指定居宅サービス等基準において位置付けられている計画の提出を求めるものとする。

十三介護支援専門員は、居宅サービス計画の作成後、居宅サービス計画の実施状況の把握（利用者についての継続的なアセスメントを含む。）を行い、必要に応じて居宅サービス計画の変更、指定居宅サービス事業者等との連絡調整その他の便宜の提供を行うものとする。

十三の二介護支援専門員は、指定居宅サービス事業者等から利用者に係る情報の提供を受けたときその他必要と認めるときは、利用者の服薬状況、口腔くう機能その他の利用者の心身又は生活の状況に係る情報のうち必要と認めるものを、利用者の同意を得て主治の医師等又は薬剤師に提供するものとする。

十四介護支援専門員は、第十三号に規定する実施状況の把握（以下「モニタリング」という。）に当たっては、利用者及びその家族、指定居宅サービス事業者等との連絡を継続的に行うこととし、特段の事情のない限り、次に定めるところにより行わなければならない。
イ少なくとも一月に一回、利用者に面接すること。
ロイの規定による面接は、利用者の居宅を訪問することによって行うこと。ただし、次のいずれにも該当する場合であって、少なくとも二月に一回、利用者の居宅を訪問し、利用者に面接するときは、利用者の居宅を訪問しない月においては、テレビ電話装置等を活用して、利用者に面接することができるものとする。
（１）テレビ電話装置等を活用して面接を行うことについて、文書により利用者の同意を得ていること。
（２）サービス担当者会議等において、次に掲げる事項について主治の医師、担当者その他の関係者の合意を得ていること。
（ｉ）利用者の心身の状況が安定していること。
（ｉｉ）利用者がテレビ電話装置等を活用して意思疎通を行うことができること。
（ｉｉｉ）介護支援専門員が、テレビ電話装置等を活用したモニタリングでは把握できない情報について、担当者から提供を受けること。
ハ少なくとも一月に一回、モニタリングの結果を記録すること。

十五介護支援専門員は、次に掲げる場合においては、サービス担当者会議の開催により、居宅サービス計画の変更の必要性について、担当者から、専門的な見地からの意見を求めるものとする。ただし、やむを得ない理由がある場合については、担当者に対する照会等により意見を求めることができるものとする。
イ要介護認定を受けている利用者が法第二十八条第二項に規定する要介護更新認定を受けた場合
ロ要介護認定を受けている利用者が法第二十九条第一項に規定する要介護状態区分の変更の認定を受けた場合

十六第三号から第十二号までの規定は、第十三号に規定する居宅サービス計画の変更について準用する。

十七介護支援専門員は、適切な保健医療サービス及び福祉サービスが総合的かつ効率的に提供された場合においても、利用者がその居宅において日常生活を営むことが困難となったと認める場合又は利用者が介護保険施設への入院又は入所を希望する場合には、介護保険施設への紹介その他の便宜の提供を行うものとする。

十八介護支援専門員は、介護保険施設等から退院又は退所しようとする要介護者から依頼があった場合には、居宅における生活へ円滑に移行できるよう、あらかじめ、居宅サービス計画の作成等の援助を行うものとする。
十八の二介護支援専門員は、居宅サービス計画に厚生労働大臣が定める回数以上の訪問介護（厚生労働大臣が定めるものに限る。以下この号において同じ。）を位置付ける場合にあっては、その利用の妥当性を検討し、当該居宅サービス計画に訪問介護が必要な理由を記載するとともに、当該居宅サービス計画を市町村に届け出なければならない。
十八の三介護支援専門員は、その勤務する指定居宅介護支援事業所において作成された居宅サービス計画に位置付けられた指定居宅サービス等に係る居宅介護サービス費、特例居宅介護サービス費、地域密着型介護サービス費及び特例地域密着型介護サービス費（以下この号において「サービス費」という。）の総額が法第四十三条第二項に規定する居宅介護サービス費等区分支給限度基準額に占める割合及び訪問介護に係る居宅介護サービス費がサービス費の総額に占める割合が厚生労働大臣が定める基準に該当する場合であって、かつ、市町村からの求めがあった場合には、当該指定居宅介護支援事業所の居宅サービス計画の利用の妥当性を検討し、当該居宅サービス計画に訪問介護が必要な理由等を記載するとともに、当該居宅サービス計画を市町村に届け出なければならない。

十九介護支援専門員は、利用者が訪問看護、通所リハビリテーション等の医療サービスの利用を希望している場合その他必要な場合には、利用者の同意を得て主治の医師等の意見を求めなければならない。
十九の二前号の場合において、介護支援専門員は、居宅サービス計画を作成した際には、当該居宅サービス計画を主治の医師等に交付しなければならない。

二十介護支援専門員は、居宅サービス計画に訪問看護、通所リハビリテーション等の医療サービスを位置付ける場合にあっては、当該医療サービスに係る主治の医師等の指示がある場合に限りこれを行うものとし、医療サービス以外の指定居宅サービス等を位置付ける場合にあっては、当該指定居宅サービス等に係る主治の医師等の医学的観点からの留意事項が示されているときは、当該留意点を尊重してこれを行うものとする。

二十一介護支援専門員は、居宅サービス計画に短期入所生活介護又は短期入所療養介護を位置付ける場合にあっては、利用者の居宅における自立した日常生活の維持に十分に留意するものとし、利用者の心身の状況等を勘案して特に必要と認められる場合を除き、短期入所生活介護及び短期入所療養介護を利用する日数が要介護認定の有効期間のおおむね半数を超えないようにしなければならない。

二十二介護支援専門員は、居宅サービス計画に福祉用具貸与を位置付ける場合にあっては、その利用の妥当性を検討し、当該計画に福祉用具貸与が必要な理由を記載するとともに、必要に応じて随時サービス担当者会議を開催し、継続して福祉用具貸与を受ける必要性について検証をした上で、継続して福祉用具貸与を受ける必要がある場合にはその理由を居宅サービス計画に記載しなければならない。

二十三介護支援専門員は、居宅サービス計画に特定福祉用具販売を位置付ける場合にあっては、その利用の妥当性を検討し、当該計画に特定福祉用具販売が必要な理由を記載しなければならない。

二十四介護支援専門員は、利用者が提示する被保険者証に、法第七十三条第二項に規定する認定審査会意見又は法第三十七条第一項の規定による指定に係る居宅サービス若しくは地域密着型サービスの種類についての記載がある場合には、利用者にその趣旨（同条第一項の規定による指定に係る居宅サービス若しくは地域密着型サービスの種類については、その変更の申請ができることを含む。）を説明し、理解を得た上で、その内容に沿って居宅サービス計画を作成しなければならない。

二十五介護支援専門員は、要介護認定を受けている利用者が要支援認定を受けた場合には、指定介護予防支援事業者と当該利用者に係る必要な情報を提供する等の連携を図るものとする。

二十六指定居宅介護支援事業者は、法第百十五条の二十三第三項の規定に基づき、地域包括支援センターの設置者である指定介護予防支援事業者から指定介護予防支援の業務の委託を受けるに当たっては、その業務量等を勘案し、当該指定居宅介護支援事業者が行う指定居宅介護支援の業務が適正に実施できるよう配慮しなければならない。

二十七指定居宅介護支援事業者は、法第百十五条の四十八第四項の規定に基づき、同条第一項に規定する会議から、同条第二項の検討を行うための資料又は情報の提供、意見の開陳その他必要な協力の求めがあった場合には、これに協力するよう努めなければならない。

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ICFを活用して生活機能向上を目指すケアプランの作り方

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【2021年版】ケアプラン 第２表　短期・長期目標の記載方法

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QOLは人生の質、生きがいにもつながる概念。本人の幸せを叶えるケアプランの方がチーム介護が盛り上がる。本人のニーズが現実離れでも、趣味など含めサービス担当者会議するメリットを紹介。...

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