摂食嚥下の機能は、要介護者や脳卒中後遺症などでしばしば問題になります。抵抗力が弱っている方が誤嚥をした場合、命に係わることもある誤嚥性肺炎を引き起こします。摂食嚥下については複雑ではありますが、嚥下のメカニズムを「5期モデル」でわかりやすく紹介します。
「第1段階『先行期』どう食べようかな～」
「第2段階『準備期』もぐもぐ」
「第3段階『口腔期』にゅる！」
「第4段階『咽頭期』ごっくん」
「第5段階『食道期』食道スルスル～」
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摂食嚥下のメカニズムを5期モデルでわかりやすい表現で表すとこんな感じです。イラストを見ながらイメージして、嚥下の評価にお役立てください。
このページの目次
摂食嚥下で大切な嚥下・誤嚥・誤嚥性肺炎とは
まずは、摂食嚥下に関する用語を簡単に紹介します。
嚥下とは
嚥下とは飲み込むことです。
誤嚥とは
誤嚥とは、食道に入るべき食べ物や水分、食後の唾液などが、声門を越えて気管に誤って入ることです。
誤嚥性肺炎とは
誤嚥性肺炎とは、誤嚥で口腔内の細菌が肺まで到達して炎症を引き起こすことをといいます。
摂食嚥下を5期モデルに分けてメカニズムから観察項目を整理
摂食嚥下は介護・医療業界でもひとくくりのものとして扱われがちですが、観察して口腔や飲み込みの機能を評価したうえで安全に食べてもらうために、食べ物を口に入れる前から飲み込み終わるまでを5期に分けて、その相ごとのメカニズムから観察項目を整理するとわかりやすです。
第1期 先行期（食べ物の認知、食欲）
摂食嚥下を5段階の5期モデルで考えるとき、「第1段階『先行期』どう食べようかな～」です。
先行期では、食べ物を視覚（見る）、嗅覚（臭いをかぐ）、味覚（味わう）、触覚（触る）、聴覚（聞く）などの5感で認識します。この時、どの程度お口に含み、どのように食べたらよいかを判断します。食べ物を摂取するための食欲を含む精神面の問題、認知機能、全身状態、口腔の運動機能、唾液の粘性など、その人が食べる状態にあるのかということも考えなければなりません。
第2期 準備期（捕食・咀嚼・食塊形成）
摂食嚥下を5段階で考えるとき、次にくる「第2段階『準備期』もぐもぐ」です。
準備期では、認識した食べ物を実際に捕食（口腔内に取り込む）します。この時に手や口唇や歯を使って行います。
口腔内に食べ物を適量取り込んだら、咀嚼（食べ物を噛んですりつぶす）しながら唾液と混ぜ合わせて飲み込むのに適した状態（＝ 食塊→しょっかい）にします。
咀嚼をしている時には、舌の奥側が持ち上がって、食べ物が咽頭に流れていかないようにガードしています。
入れ歯、唾液の出具合も誤嚥に関与する
入れ歯がなく、十分な咀嚼能力がない状態で普通の食形態の食事を摂取していたとすると、ゆっくり少量ずつ食べれば歯茎で食べ物をつぶしながら唾液と混ぜて塊にできます。
上記の図のように、食べ物を塊にするとき、歯がある人は前歯の部分と唇の内側の二重構造で食べ物に圧を加えていますが、歯がないとスカスカ抜けてしまうため塊にする能力が落ちます。
第3期 口腔期（お口の奥への送りこみ）
咀嚼が終了したら、「第3段階『口腔期』にゅる！」です。食塊は舌の運動により口腔内から咽頭に送り込まれます。舌と口蓋で挟まれるようにして食塊は咽頭へ送り込まれます。この時に送りこむ力は舌を口蓋に押し付ける口蓋閉鎖により得ています。さらに舌に押し付けられた口蓋の柔らかいところ（軟口蓋）は押し出されて、咽頭と鼻腔を閉鎖する準備をします。
舌が弱ると食べ物を送り込む圧が不足してしまう
摂食嚥下における口腔期には、舌を口腔の天井に押し付けて舌口蓋閉鎖、鼻腔蓋閉鎖を行います。
介護施設などで口腔体操やパタカラ体操を行っていますが、舌を上に押し付ける動きは摂食嚥下の口腔期などに役立っています。
第4期 咽頭期（咽頭から食道への送りこみ・ごっくん）
そして「第4段階『咽頭期』はごっくん」です。食塊が咽頭に送り込まれると、喉頭が挙上して嚥下反射が起こりたった0.6秒ほどで食塊は咽頭から食道へ送り込まれます。嚥下反射は、反射というだけあって正常な場合には始まったら自動的に一連の流れがスムーズに協調して行われます。
脳梗塞、脳卒中などの後遺症で感覚障害や麻痺があると嚥下反射が遅延
摂食嚥下のメカニズムで、咽頭期の後半は自動的に送り込みが行われます。ただし、麻痺があると食塊が咽頭に送り込まれることが鈍っていてわからなかったり、舌周辺の運動が制限されたりして反射が遅延します。本来は食べ物の塊は１ごっくんに対して1塊ですが、不十分な塊が中途半端に送り込まれる状態になるため、誤嚥に一層の注意が必要です。
第5期 食道期（食道から胃への送りこみ）
飲み込みが終わった後は、「第5段階『食道期』食道スルスル～」です。食道に食塊が送り込まれると、逆流を防ぐために食道の入り口部はぴたりと閉鎖されます。その後は、食道の蠕動運動で胃へと送りこまれます。
誤嚥の種類と水分にトロミ剤を使用する理由
嚥下動作前の誤嚥
嚥下反射が起こる前というのは、準備期（捕食・咀嚼・食塊形成）に当たります。
嚥下動作前（捕食・咀嚼・食塊形成段階）の誤嚥の原因
嚥下動作前（捕食・咀嚼・食塊形成段階）の誤嚥の原因としては、主に舌運動の低下により、口腔内で食塊が保持できず、嚥下反射が起こる前に気管内に流れ込んでしまうために起きることが多いです。嚥下反射の遅れや消失が見られることも多いです。その原因としては感覚障害や、舌の萎縮、嚥下と呼吸のタイミングのずれ、喉頭閉鎖の不全などが挙げられます。
嚥下動作中の誤嚥
咽頭を挙上する筋力の低下、咽頭周辺の可動域低下などにより咽頭の挙上の不十分および咽頭閉鎖のタイミングのずれなどにより咽頭閉鎖が得られない場合は咽頭を通過する食塊が気管内に流れ込み誤嚥になります。
嚥下動作後の誤嚥
咽頭から食道への送りこみ能力が低下することにより、食塊が咽頭蓋谷などに残留してしまいます。その残留物が後から気管内に流れ込み誤嚥を起こします。
ムセや誤嚥に対して、水分にトロミが必要な理由は？
水のように粘度の低い液体は、動きが速く、誤って気管に入りやすいからです。
トロミをつけることで、動きのスピードがゆっくりになり、また、まとまりやすくなるため、スムーズに飲み込むことができます。
誤嚥のサイン サイレント・アスピレーション、むせ、咳嗽反射
誤嚥の代表的な症状として「ムセ」があります。
ムセは、誤って気管に異物が入った時に、その異物を排出する「咳嗽（がいそう）反射」のことで、気管防衛の役割を果たしています。
ムセのない誤嚥をサイレント・アスピレーション（silent aspiration）と言います。
その人自身や周囲が気付きにくい誤嚥であり、気付かないうちに誤嚥する量が増えて、肺炎を引き起こすリスクが高まっていきます。
食べて口腔ケアは大切、寝てから現れる誤嚥性肺炎
誤嚥性肺炎の原因は、お口の中の細菌やバイ菌が嚥下の前後で気管に入りこんで、肺の中で炎症を起こすという説明をしました。
ただし、喉の感覚が弱っていたり、舌周辺の筋力や動きが悪い方は、唾液が気管に垂れ流しになることもあります。
お口の汚れがそのまま気管に入るのは恐ろしいですよね。お口の中は雑菌がたくさんいます。
口腔ケアもしっかりと行っていきましょう。
摂食・嚥下のメカニズムから、誤嚥の対応対策を！
いかがでしたか？食事でのムセや飲みこみにくさを考えるときには、このようなメカニズムの知識が必要になります。
誤嚥した場合には、ムセで排出が第一ですが、排出できない時には異物の除去や、背部叩打法、ハイムリック法（上腹部圧迫法）などを行うとともに、救命処置が必要になります。
飲み込みを考えるとき、この記事も参考になるかもしれません
口腔体操や嚥下体操などを行っている高齢者施設も多いかと思いますが、その体操はどの部分を使って鍛えているのかを考えながら行うとより効果的ですね！
参考文献 図解 ナース必携 誤嚥を防ぐポジショニングと食事ケア―食事のはじめからおわりまで, 迫田 綾子 , 2013/5/1
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