介護保険サービス看護師2024年4月30日2026年9月15日

訪問看護とは　指示書の内容、介護保険・医療保険・精神科の違い

訪問看護は、看護師などが自宅を訪問して療養上の世話や診療の補助を行うサービスです。利用するには医師の指示書が必要で、介護保険になるか医療保険になるかは、年齢・要介護認定の有無・病名によって決まります。この記事では、利用の流れ、指示書の種類と内容、介護保険と医療保険のどちらになるかの判断、精神科訪問看護の位置づけ、訪問介護との違いまで、実務で迷いやすい点を中心に整理します。

この記事の要点

訪問看護は医師の指示書がなければ提供できません。指示書には3種類あります
要介護・要支援の認定を受けていれば介護保険が優先です
ただし別表第7の20疾病、特別訪問看護指示書の期間、精神科訪問看護は、認定を受けていても医療保険になります
介護保険は区分支給限度額の枠内、医療保険は原則週3日まで（別表第7等は例外）
訪問看護ステーションは18,042事業所（令和6年10月1日現在）。1年で約1割増えています

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訪問看護とは
1. 誰が訪問するのか
2. どこが提供しているのか
訪問看護の利用の流れと、事業所の数
1. 訪問看護ステーションは18,042事業所（令和6年10月1日現在）
訪問看護指示書の種類と記入例
1. 指示書に書かれる内容
介護保険と医療保険、どちらになるのか
介護保険の訪問看護
1. 区分支給限度額の枠内で調整する
2. 令和6年度改定　理学療法士等による訪問看護の見直し
医療保険の訪問看護
1. 訪問回数の原則と例外
2. 令和8年度（2026年度）診療報酬改定の主な変更
精神科訪問看護
訪問看護と訪問介護の違い
1. 介護保険での訪問介護の身体介護の例
2. 介護保険の訪問介護の生活援助の例
訪問看護でできることとできないこと
よくある質問
まとめ

訪問看護とは

訪問看護とは、病気や負傷により自宅での継続的な療養が必要な人に対して、看護師などが居宅を訪問し、療養上の世話または必要な診療の補助を行うサービスです。介護保険法・健康保険法の定義も、この「療養上の世話又は必要な診療の補助」という表現になっています。

入浴や排せつの介助だけを行うサービスではありません。医学的管理のもとで行われるべき内容、たとえば病状の観察、褥瘡の処置、カテーテルやチューブの管理、点滴、ターミナルケア、服薬管理などが中心になります。

誰が訪問するのか

看護師だけではありません。訪問看護として訪問できる職種は次のとおりです。

職種	主な役割
保健師・看護師・准看護師	病状の観察、医療処置、療養上の世話、家族への指導
理学療法士・作業療法士・言語聴覚士	看護業務の一環としてのリハビリテーション
助産師	医療保険のみ（妊産婦への訪問）

注意が必要なのは、理学療法士等による訪問は「訪問リハビリテーション」ではなく、あくまで訪問看護の一環という扱いだという点です。制度上は看護業務の一部を代わりに行っているという位置づけになります。令和6年度の介護報酬改定では、ここに新しい減算ルールが入りました（後述します）。

どこが提供しているのか

提供元は大きく2つに分かれます。

訪問看護ステーション（指定訪問看護事業所）
病院・診療所（医療機関からの訪問看護）

どちらから提供されるかによって、指示の受け方が変わります。訪問看護ステーションの場合は主治医から訪問看護指示書という文書を受け取る必要がありますが、同じ医療機関の中で完結する場合（病院・診療所からの訪問看護）は、診療録に指示内容を記載する形になります。

訪問看護の利用の流れと、事業所の数

訪問看護を利用する場合は、まず主治医が訪問看護の必要性を認め、指示を出すところから始まります。訪問看護ステーションはその指示書を受けて訪問看護計画書を作成し、計画に沿ってサービスを提供します。そして毎月、実施した内容を訪問看護報告書として主治医に提出します。

介護保険で利用する場合は、これに加えてケアプランへの位置づけが必要になります。ケアマネジャーとの連携、サービス担当者会議への参加も、実務上は欠かせません。

参考：訪問看護を位置づけるケアプラン文例集｜ニーズ・長期目標・短期目標

訪問看護ステーションは18,042事業所（令和6年10月1日現在）

厚生労働省「令和6（2024）年介護サービス施設・事業所調査」によると、訪問看護ステーションは18,042事業所で、前年から1,619事業所（9.9％）増えています。介護サービスの中でも、突出して伸びている分野です。

年	訪問看護ステーション数	参考：居宅介護支援事業所
令和2年（2020）	12,393	39,284
令和3年（2021）	13,554	39,047
令和4年（2022）	14,829	38,538
令和5年（2023）	16,423	37,784
令和6年（2024）	18,042	37,258

4年間で約1.46倍です。居宅介護支援事業所が減り続けているのと対照的で、在宅医療の受け皿が訪問看護に集まっていることがわかります。開設主体は営利法人（会社）が66.8％と最も多く、医療法人が18.2％と続きます。

従事者数を見ると、訪問看護ステーションの看護師は43,322人、准看護師は22,795人。これに対して理学療法士9,498人、作業療法士4,407人、言語聴覚士661人となっています。

訪問看護指示書の種類と記入例

訪問看護を提供するためには、医師からの指示書が必要です。指示書には3種類あり、それぞれ役割が異なります。

指示書	有効期間	主な用途
訪問看護指示書	1か月〜6か月（医師が指定）	通常の訪問看護。これが基本です
特別訪問看護指示書	交付日から14日以内	急性増悪等で頻回の訪問が必要なとき。この期間は医療保険になります
精神科訪問看護指示書	1か月〜6か月（医師が指定）	精神科訪問看護。精神科の医師が交付します

特別訪問看護指示書は原則として月1回までですが、気管カニューレを使用している状態や、真皮を越える褥瘡の状態にある場合は月2回まで交付できます。

指示書の様式については、必ずこの様式でなければならないという決まりはありません。一般的には、以下の様式を各事業所でサービス提供内容を記入しやすいように改変しながら使用していることが多いようです。

訪問看護指示書様式

精神科訪問看護指示書様式

指示書に書かれる内容

主たる傷病名、病状・治療状態
投与中の薬剤の用量・用法
日常生活自立度（寝たきり度・認知症高齢者の日常生活自立度）
要介護認定の状況
装着・使用中の医療機器等（点滴、カテーテル、人工呼吸器、気管カニューレなど）
留意事項および指示事項（療養生活指導上の留意事項、リハビリテーション、褥瘡の処置等）
緊急時の連絡先、不在時の対応法

ただし、この様式例をそのまま使った場合、訪問看護を何分提供すればよいのか、具体的にどんな内容を提供すればよいのかまでは示されません。そのため各事業所では、実際にサービスを提供するために必要な時間やサービス内容の欄を追記し、指示書を作成する医師が記入しやすいように記入例を用意していることが多いです。

介護保険と医療保険、どちらになるのか

訪問看護でいちばん間違えやすいのがここです。判断の順番を整理します。

大原則　要介護・要支援の認定があれば介護保険

訪問看護に限らず、介護保険の給付は医療保険の給付に優先します。要介護または要支援の認定を受けている方は、原則として介護保険の「訪問看護費」での利用になります。

例外　認定を受けていても医療保険になる3つの場合

ただし、次のいずれかに当たる場合は、要介護認定を受けていても医療保険の訪問看護になります。

場合	内容
① 別表第7に該当	厚生労働大臣が定める疾病等（20疾病等）。末期の悪性腫瘍、ALS、人工呼吸器を使用している状態など
② 特別訪問看護指示書の期間	急性増悪等により頻回の訪問が必要な場合。交付日から14日以内
③ 精神科訪問看護	精神科訪問看護指示書に基づく訪問。認知症のみを主病とする場合を除きます

ここを間違えやすい

精神科訪問看護でも、認知症のみが主病名の場合は介護保険になります。「精神科の指示書だから医療保険」と機械的に処理すると誤りになります。主病名を必ず確認してください。

別表第7　厚生労働大臣が定める疾病等（20疾病等）

この20の疾病等に該当する場合は、年齢や要介護認定の有無にかかわらず医療保険の訪問看護になります。さらに、週4日以上の訪問、1日2回以上の訪問、3か所までの訪問看護ステーションの利用が可能になります。

末期の悪性腫瘍
多発性硬化症
重症筋無力症
スモン
筋萎縮性側索硬化症
脊髄小脳変性症
ハンチントン病
進行性筋ジストロフィー症
パーキンソン病関連疾患
・進行性核上性麻痺
・大脳皮質基底核変性症
・パーキンソン病（ホーエン・ヤールの重症度分類がステージ3以上であって、生活機能障害度がII度またはIII度のものに限る）
多系統萎縮症
・線条体黒質変性症
・オリーブ橋小脳萎縮症
・シャイ・ドレーガー症候群
プリオン病
亜急性硬化性全脳炎
ライソゾーム病
副腎白質ジストロフィー
脊髄性筋萎縮症
球脊髄性筋萎縮症
慢性炎症性脱髄性多発神経炎
後天性免疫不全症候群
頸髄損傷
人工呼吸器を使用している状態

「頸髄損傷」と「人工呼吸器を使用している状態」は、それぞれ独立した項目です。まとめて1項目として紹介されていることがありますが、正しくは20項目です。また、急性増悪は別表第7ではなく、特別訪問看護指示書によって医療保険に切り替わるという別のルートですので、混同しないようご注意ください。

要介護認定を受けていない方は医療保険

そもそも介護保険の対象にならない方、あるいは認定を受けていない方は、医療保険の訪問看護になります。

対象	考え方
65歳以上で、要支援・要介護に該当しない方（非該当）	認定を受けていない、または非該当となった方は医療保険です。医師が必要性を認めれば利用できます
40歳以上65歳未満で、16特定疾病に該当しない方	16特定疾病に当たらなければ介護保険の認定を受けられないため、医療保険になります
40歳未満の医療保険加入者とその家族	小児、妊産婦、若年の難病の方などが対象です。年齢の下限はありません

逆に、40歳以上65歳未満の方でも16特定疾病に該当すれば介護保険の認定を受けることができ、その場合は介護保険が優先されます。16特定疾病は、がん（末期）、関節リウマチ、筋萎縮性側索硬化症、後縦靱帯骨化症、骨折を伴う骨粗鬆症、初老期における認知症、パーキンソン病関連疾患、脊髄小脳変性症、脊柱管狭窄症、早老症、多系統萎縮症、糖尿病性神経障害・腎症・網膜症、脳血管疾患、閉塞性動脈硬化症、慢性閉塞性肺疾患、両側の膝関節または股関節に著しい変形を伴う変形性関節症です。

介護保険の訪問看護

介護保険で訪問看護を提供する場合、主治医の指示を受けることに加えて、ケアマネジャーとの連携が必要になります。どんなニーズ・目標に対して訪問看護が必要なのかを居宅サービス計画（ケアプラン）に位置づけ、サービス担当者会議にも参加して、他のサービス事業者と目線を合わせながらチームでケアを行っていくことが求められます。

区分支給限度額の枠内で調整する

介護保険の訪問看護は、要介護度に応じた区分支給限度額の枠内で利用します。訪問介護やデイサービス、福祉用具貸与など他のサービスと同じ枠を分け合う形になるため、医療面と生活面のどちらを優先するか、バランスを見ながら提供方針が決められていきます。

ここが医療保険との大きな違いです。医療的に必要だと医師が判断しても、枠が足りなければ回数を増やせないことがあります。ケアマネジャーが訪問看護の回数調整に悩むのは、この構造によるものです。

【2026年最新】介護保険区分支給限度基準額一覧（要支援・要介護）単位数・改定の歴史・対象サービスまとめ

令和6年度改定　理学療法士等による訪問看護の見直し

令和6年度の介護報酬改定で、理学療法士等による訪問看護に新しい減算ルールが入りました。次のいずれかに該当する場合、1回につき8単位が減算されます。

前年度において、理学療法士・作業療法士・言語聴覚士による訪問回数が看護職員による訪問回数を超えている場合
緊急時訪問看護加算、特別管理加算、看護体制強化加算をいずれも算定していない場合

あわせて、理学療法士等が1日に2回を超えて訪問した場合は、1回につき所定単位数の100分の90を算定することとされました。

訪問看護でありながらリハビリ職の訪問が看護職員の訪問を上回っている事業所への、実質的な是正措置です。「訪問看護ステーションからのリハビリ」という運用が、制度として見直されつつあると読むべき改定でした。

医療保険の訪問看護

医療保険の訪問看護は、小児から高齢者まで、年齢や要介護認定の有無にかかわらず、医師が必要性を認めて指示を出せば利用できます。区分支給限度額のような上限はありません。

訪問回数の原則と例外

区分	訪問回数	ステーション数
原則	週3日まで	1か所
別表第7（20疾病等）	制限なし（週4日以上可）	3か所まで
特別訪問看護指示書の期間	毎日訪問可（14日以内）	―
別表第8に該当	週4日以上可	―

別表第8は、在宅悪性腫瘍等患者指導管理や気管カニューレ、留置カテーテルを使用している状態など、特別な管理を必要とする状態を定めたものです。別表第7とは別の表ですので、混同しないようご注意ください。

令和8年度（2026年度）診療報酬改定の主な変更

令和8年度の診療報酬改定で、医療保険の訪問看護に大きな見直しが入りました。実務に関わる主な点は次のとおりです。

項目	内容
包括型訪問看護療養費の新設	高齢者向け住宅に併設・隣接するステーションが、入居者に24時間の計画的・随時の頻回訪問を行う場合について、1日単位で包括的に評価する仕組みが新設されました
同一建物居住者への評価の見直し	同一建物に居住する利用者について、人数や訪問日数に応じたきめ細かな評価に見直されました
訪問看護物価対応料の新設	令和8年度・9年度の物価上昇に段階的に対応するための区分です
訪問看護ベースアップ評価料の見直し	職員の確保と処遇改善のため、評価料の見直しが行われました

とくに包括型訪問看護療養費の新設と、同一建物居住者への評価見直しは、従来の「1回いくら」という出来高払いの考え方を変えるものです。サービス付き高齢者向け住宅や住宅型有料老人ホームに併設された訪問看護ステーションの運営に、直接影響します。詳細な算定要件・施設基準は、厚生労働省の改定資料をご確認ください。

精神科訪問看護

精神科訪問看護は、精神疾患を抱える方や精神的なサポートが必要な方の自宅へ、保健師、看護師、准看護師、作業療法士、精神保健福祉士が訪問してケアを行うものです。訪問看護を提供している事業所の中でも、精神科訪問看護を提供しているかどうかは事業所によりますので、確認が必要です。

精神科訪問看護は医療保険での訪問看護であり、他の訪問看護と同様に、医師の指示（精神科訪問看護指示書）がなければ受けることができません。利用者の主病名として多いのは、統合失調症、双極性障害、うつ病、アルコール依存症などです。

精神科の経験を持つ看護師や作業療法士が対応する場合には、非常に有意義な支援になり得ます。一方で、精神疾患の患者が増え、かつケアが長期化しやすいことから、ビジネスとして参入しているケースも目立つようになりました。地域の精神科医療機関との連携があってこそ成り立つサービスですので、今後、実際の介入による効果がどう検証されていくかが問われる分野だと考えられます。

訪問看護と訪問介護の違い

訪問看護と訪問介護は、提供するスタッフの職種も、提供する内容も異なります。

	訪問看護	訪問介護
担当する人	看護師、准看護師、保健師、理学療法士等	訪問介護員（ホームヘルパー）、介護福祉士
医師の指示	必要（指示書）	不要
主な内容	病状観察、医療処置、服薬管理、リハビリ、ターミナルケア	身体介護、生活援助
保険	介護保険または医療保険	介護保険のみ
家事の支援	行わない	行う（生活援助）

訪問介護は、訪問介護員などが利用者の居宅を訪問して、入浴・排せつ・食事などの介護、調理・洗濯・掃除などの家事を提供する介護保険サービスです。医療保険の訪問介護というものはありません。

一方の訪問看護は、医師の指示に基づいて医療面のケアを提供します。リハビリテーションや褥瘡などの処置、医療機器の操作や装着管理など、医学的管理のもとで行われるべき内容が中心です。

介護保険での訪問介護の身体介護の例

利用者の安否確認
顔色・発汗・体温等の健康状態のチェック
環境整備、換気、室温・日あたりの調整、ベッドまわりの簡単な整頓等
排泄介助（トイレ利用・ポータブルトイレ利用・おむつ交換）
食事介助
特段の専門的配慮をもって行う調理
清拭（全身清拭）
部分浴（手浴及び足浴・洗髪）／入浴／洗面／身体整容（日常的な行為としての身体整容）の介助
更衣介助
体位変換
移動・移乗介助、外出介助
起床および就寝介助
服薬介助、内服介助、服薬確認
自立生活支援のための見守り的援助（自立支援、ＡＤＬ向上の観点から安全を確保しつつ常時介助できる状態で行う見守り等）

介護保険の訪問介護の生活援助の例

居室内やトイレの掃除、卓上等の清掃
ゴミ出し、準備・後片づけ
洗濯機または手洗いによる洗濯、洗濯物の乾燥（物干し）、洗濯物の取り入れと収納、アイロンがけ
利用者不在のベッドでのシーツ交換、布団カバーの交換等
衣類の整理（夏・冬物等の衣替え）、衣類の補修（ボタン付け、破れの補修等）
配膳、食事の後片づけのみ、一般的な調理
日常品等の買い物（内容の確認、品物・釣り銭の確認を含む）、薬の受け取り

訪問看護でできることとできないこと

訪問看護でできることは、基本的に医師の指示にあるものです。逆に言えば、指示にないものはできません。ここが訪問介護との決定的な違いで、「ついでにこれもお願いします」が通らない理由でもあります。

訪問看護では原則としてできないこと

家族のための家事・介護（利用者本人以外のための調理、洗濯、掃除など）
生活援助としての家事（これは訪問介護の範囲です）
医師の指示にない医療行為
医師法上、医師でなければできない行為（診断、処方など）

21区分38行為の特定行為は、研修・指示・手順書が必要

看護師が行う診療の補助のうち、実践的な理解力・思考力・判断力と高度な専門知識・技能が必要とされるものが「特定行為」として定められています。現在、21区分38行為が指定されています。

特定行為研修を修了した看護師は、あらかじめ患者ごとに医師が作成した手順書により、医師の個別具体的な判断を待たずにこれらの行為を実施できます。たとえば脱水症状に対する輸液による補正、褥瘡の壊死組織の除去、気管カニューレの交換などです。

特定行為に必要な3つの条件

看護師が特定行為研修を修了していること
医師が手順書を作成していること
手順書に定めた病状の範囲内であること

訪問看護は医師がその場にいない環境で提供されるため、在宅の現場ほどこの仕組みが生きてきます。ただし、研修を修了していない看護師が手順書だけで実施することはできません。3つの条件がそろってはじめて成り立つ制度です。

実際に多い看護内容

厚生労働省の介護サービス施設・事業所調査によると、訪問看護の看護内容は、介護度が高くなるにつれて「家族等の介護指導・支援」「身体の清潔保持の管理・援助」「排泄の援助」等の実施割合が高くなっています。

病状観察
本人の療養指導
家族等の介護指導・支援
介護職員によるたんの吸引等の実施状況の確認・支援
栄養・食事の援助
排せつの援助
口腔ケア

身体の清潔保持の管理・援助
認知症・精神障害に対するケア
嚥下訓練
呼吸ケア・肺理学療法
その他リハビリテーション
社会資源の活用の支援
家屋改善・環境整備の支援

医療処置にかかる看護内容

医療処置にかかる看護内容は、介護度が高くなるにつれて「浣腸・摘便」「褥瘡の予防」「胃瘻の管理」等の実施割合が高くなっています。

気管内吸引
その他の吸引
在宅酸素療法の指導・援助
膀胱留置カテーテルの交換・管理
ドレーンチューブの管理
褥瘡の予防
褥瘡の処置
褥瘡以外の創傷部の処置
重度の褥瘡の処置・管理
中心静脈栄養法の実施・管理
経鼻経管栄養法の実施・管理
胃瘻による経管栄養法の実施・管理
人工肛門・人工膀胱の管理
自己導尿の指導・管理

気管カニューレの交換・管理
人工呼吸器の管理
がん化学療法の管理
薬物を用いた疼痛管理
ターミナルケア
緊急時の対応
注射の実施
点滴の実施・管理
服薬管理・点眼等の実施
浣腸・摘便
在宅透析の指導・援助
採血等の検体採取
吸入

よくある質問

介護保険と医療保険を、同じ月に併用できますか。

同じ日に両方を算定することはできませんが、月の途中で切り替わることはあります。たとえば、介護保険で訪問看護を利用している方に特別訪問看護指示書が交付された場合、その14日間は医療保険に切り替わり、期間が終われば介護保険に戻ります。請求を分ける必要がありますので、指示書の交付日と終了日を必ず確認してください。

要介護認定を受けている人が、認知症を主病名として精神科訪問看護を受ける場合はどちらですか。

介護保険です。精神科訪問看護は原則として医療保険ですが、認知症のみを主病名とする場合は対象から除かれます。「精神科の指示書が出ているから医療保険」と機械的に判断すると誤りますので、主病名を確認してください。

訪問看護は1回どのくらいの時間ですか。

介護保険の訪問看護ステーションからの訪問は、20分未満、30分未満、30分以上60分未満、60分以上90分未満の区分があります。医療保険の場合は、おおむね30分から90分程度が標準的です。なお、介護保険の20分未満の訪問は、緊急時訪問看護加算を算定しているなど一定の要件を満たす必要があります。

訪問看護に、家事を頼むことはできますか。

できません。掃除、洗濯、買い物、一般的な調理といった生活援助は訪問介護の範囲です。訪問看護は医師の指示に基づく療養上の世話と診療の補助を行うサービスですので、療養環境を整えるために必要な範囲を超える家事は行いません。両方が必要な場合は、訪問介護とあわせてケアプランに位置づけることになります。

複数の訪問看護ステーションを使うことはできますか。

医療保険の場合、原則は1か所ですが、別表第7に該当する方は3か所まで、別表第8に該当する方等は2か所まで利用できます。介護保険の場合は、ケアプランに位置づけられていれば複数事業所の利用は可能ですが、区分支給限度額の枠内に収める必要があります。

訪問看護指示書がなくても、緊急で訪問できますか。

指示書がなければ訪問看護として提供することはできません。すでに訪問看護指示書が出ている方については、緊急時訪問看護加算（介護保険）や24時間対応体制加算（医療保険）を届け出ている事業所であれば、計画外の緊急訪問に対応できます。新規で急に必要になった場合は、まず主治医に指示書の交付を依頼することになります。

まとめ

訪問看護は、医療的な管理や処置が必要な在宅生活者にとって、在宅生活を支える中心的なサービスです。介護保険と医療保険のどちらでも提供されますが、いずれの場合も医師が必要性を認めて指示を出し、その指示と訪問看護計画書に沿って提供されるという骨格は変わりません。

実務でいちばん間違えやすいのは保険の振り分けです。要介護認定があれば介護保険が優先。ただし別表第7の20疾病等、特別訪問看護指示書の期間、精神科訪問看護（認知症のみを主病とする場合を除く）は医療保険。この3つの例外を押さえておけば、大半のケースは判断できます。

また、看護師であれば何でもできるわけではありません。特定行為にあたる21区分38行為については、研修の修了、医師による手順書の作成、手順書に定めた病状の範囲内であること、この3つがそろってはじめて実施できます。

訪問看護ステーションは令和6年で18,042事業所となり、1年で約1割増えました。一方で令和6年度の介護報酬改定では理学療法士等による訪問の見直しが、令和8年度の診療報酬改定では包括型訪問看護療養費の新設と同一建物居住者への評価見直しが行われています。制度は今も動いている分野ですので、算定にあたっては必ず最新の通知をご確認ください。