改定DESIGN-R®2020とは？褥瘡の重症度分類、治癒過程を数量化
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改定DESIGN-R®2020は、日本褥瘡学会が発表した褥瘡状態評価スケールです。褥瘡の重症度を分類するとともに、治癒過程を数量化することを目的に開発されており、国内の病院・施設・在宅医療において広く使用されています。介護施設や在宅介護の場面でもDESIGN-Rによる評価や記録を目にすることもあると思いますので、褥瘡をどのように評価しているのか、そして治癒過程はどのようになっているのか知っておきましょう。
DESIGN-Rとは
DESIGN-R®（デザイン・アール）は、一般社団法人日本褥瘡学会が発表した褥瘡状態判定スケールです。
褥瘡の状態を複数の観察項目に沿って評価し、点数化することで、以下の2つを可能にします。
褥瘡がどの程度の状態にあるかを客観的に判定する
時系列で評価することで、褥瘡が改善しているか悪化しているかを定量的に比較できる
DESIGN-R®は医療・介護の多職種が共通の基準で褥瘡の状態を記録・共有するためのツールとして機能しており、診療報酬（入院基本料における褥瘡対策）においても評価指標として用いられています。
DESIGN-Rの開発経緯
DESIGNは2002年に日本褥瘡学会学術教育委員会が開発し、日本褥瘡学会が発表しました。
その後、各評価項目の重みづけがエビデンスに基づいて検討され、2008年にDESIGN-R®として公表されました（RはRatingの意味）。2013年の改定では急性期でも評価できるよう説明文が追加されています。
さらに2020年の改定では、新たな臨床知見をもとに「深部損傷褥瘡（DTI）疑い」と「臨界的定着疑い」が項目として追加され、改定DESIGN-R®2020として公表されました。初回策定から数えて4回目の改定となります。
評価する7項目の概要
DESIGN-R®は以下の7項目の頭文字を組み合わせた名称です。
| 記号 | 英語 | 日本語 |
|---|---|---|
| D | Depth | 深さ |
| E | Exudate | 滲出液 |
| S | Size | 大きさ |
| I | Inflammation/Infection | 炎症/感染 |
| G | Granulation | 肉芽組織 |
| N | Necrotic tissue | 壊死組織 |
| P | ポケット |
各項目には重症度に応じた段階的な評価区分があり、小文字（d・e・s・i・g・n・p）は軽症・非該当、大文字（D・E・S・I・G・N・P）は重症を示します。
深さ（D）は合計点数には含めず、残り6項目の点数を合計したものが総合スコアとなります。スコアが高いほど重症度が高く、改善に伴いスコアは低下していきます。
各評価区分の詳細な定義や採点基準については、後述の公式資料をご参照ください。
評価方法・評価記録用紙
日本褥瘡学会のサイトでは、褥瘡評価ツール 改定DESIGN-R®2020についての公式ドキュメントを掲載しています。DESIGN-R®は2013年3月に商標登録もされているので、こちらからはリンクを掲載させていただきます。正しい情報を得るためにも正式な情報をご確認ください。
スコアの読み方（重症度と治癒過程）
重症度の分類
深さ（D）の評価区分では、皮膚損傷のない状態（d0）から関節腔・体腔に至る損傷（D5）まで段階的に分類されます。深さは合計スコアには含まれませんが、褥瘡の重症度を示す重要な情報です。
治癒過程の追跡
DESIGN-R®の最大の特徴は、同一の利用者を時系列で繰り返し評価することで、治癒の進行を定量的に把握できる点です。各評価時点のスコアを比較することで、ケアの効果を客観的に確認できます。
たとえば、滲出液（E）・炎症/感染（I）・壊死組織（N）のスコアが低下し、肉芽組織（G）が改善に向かっていれば、治癒が進んでいると判断できます。
2020年改定（改定DESIGN-R®2020）の主な変更点
改定DESIGN-R®2020では、以下の2項目が新たに追加されました。
① 深部損傷褥瘡（DTI）疑いの追加
「深部損傷褥瘡（DTI：Deep Tissue Injury）疑い」が深さ（D）の評価区分に追加されました。深部組織が傷んでいながら皮膚表面の損傷が軽微に見える状態で、視診・触診に加え、発生経緯・血液検査・画像診断等の補助データをあわせて判断します。
DTI疑いと判定した場合は、スコア表記上「DDTI」と記載します（合計点数には含めない）。
② 臨界的定着疑いの追加
「臨界的定着疑い（Critical colonization）」が炎症/感染（I）の評価区分に「I3C」として追加されました。創面にぬめりがあり滲出液が多い状態、肉芽があれば浮腫性で脆弱な状態が目安とされています
点数は従来の「局所の明らかな感染徴候あり（3点）」と同じ3点として扱います。
これらの追加は、急性褥瘡の臨床現場で問題となっていた現象をスケールに反映させるための取り組みです。ただし判断方法のエビデンスはいまだ発展途上であり、今後も改定が続けられる予定です。
介護・看護・リハビリ職が知っておきたい実務上のポイント
評価の定期的な実施
DESIGN-R®は、初回評価だけでなく定期的に同じ評価者（または統一した基準で複数の評価者）が繰り返し評価することで意味を持ちます。評価のタイミングは施設・病院のプロトコルに従いますが、一般的にはケア内容の変更時・週1回程度・状態変化時などに実施します。
多職種での情報共有ツールとしてのDESIGN-R評価の記録方法
DESIGN-R®のスコアは、医師・看護師・介護職・管理栄養士・リハビリ職など多職種が共通言語として使えるツールです。「D3-E3S15i1G4n0p0：23点」のような記載形式により、文章では伝わりにくい褥瘡の状態を簡潔に共有できます。
記録方法については、改定DESIGN-R® 2020 練習問題を日本褥瘡学会のホームページで公開してくれているので、そちらで実際の写真や評価をもとにどのように記録するか実例で学べます。
特別訪問看護指示書・加算との関係
訪問看護では、「真皮を超える褥瘡」（改定DESIGN-R®2020での分類ではD3以上、またはNPUAP分類Ⅲ度以上に相当）が特別訪問看護指示書の月2回交付が認められる条件の一つです。また、特別管理加算の算定要件にも関わります。褥瘡の深さの評価を正確に記録しておくことが、適切な算定につながります。
診療報酬との関係
入院基本料における「褥瘡対策未実施減算」への対応として、DESIGN-R®による評価・記録が求められています。施設・病院によって評価の記録様式は異なりますが、DESIGN-R®のスコアを定期的に記録・管理することが必要です。
詳細な評価方法・採点方法について
改定DESIGN-R®2020の各評価項目の詳細な定義・採点基準・記載方法・DTI疑いや臨界的定着疑いの具体的な判断指標については、日本褥瘡学会が公開している以下の公式資料をご確認ください。
改定DESIGN-R®2020 コンセンサス・ドキュメント 一般社団法人 日本褥瘡学会 編集（照林社）
同資料は日本褥瘡学会のウェブサイトで無料で閲覧でき、写真や図などもあり分かりやすくまとまっています。採点方法・スコアの算出・記載例・DTI疑いの視診・触診のポイント・臨界的定着疑いの判断指標など、実務に必要な詳細が掲載されているので、一読しておくと理解が深まります。
その他の褥瘡のアセスメント評価スケール
褥瘡のアセスメントには、改定DESIGN-R®2020のような状態・重症度の評価スケールと、褥瘡が発生するリスクを事前に予測する発生リスクの評価スケールの2種類があります。以下に代表的なものを紹介します。
発生リスクを評価するスケール
ブレーデンスケール（Braden Scale）
ブレーデンスケール（Braden Scale）は、国際的に最も広く使われているリスクアセスメントスケールです。知覚の認知・湿潤・活動性・可動性・栄養状態・摩擦とずれの6項目で構成されており、合計点が低いほど発生リスクが高いと判定します。国内外で研究実績も多く、『褥瘡予防・管理ガイドライン（第4版）』では「推奨度B」とされています。
OHスケール
OHスケールは、日本で開発された高齢者に特化したリスクアセスメントスケールです。病的骨突出・浮腫・関節拘縮・栄養状態の4項目のみで評価でき、ブレーデンスケールより簡便に使えるため、特に高齢患者の多い施設で活用されています。
ブレーデンスケールを使うとリスクを点数ができるので、介護施設や病院でエアーマットの使用や、体位交換の頻度などの目安を作る時などにも役立ちます。
K式スケール（金沢大学式褥瘡発生予測スケール）
K式スケール（金沢大学式褥瘡発生予測スケール）は、「前段階要因」と「引き金要因」の2段階で評価するスケールです。前段階要因に1つでも該当すれば褥瘡発生危険状態と判断し、引き金要因に該当があれば1週間以内の発生リスクが高いとされます。在宅版K式スケールは家族等の介護力の評価を加えており、在宅療養患者への適用に適しています。
厚生労働省褥瘡危険因子評価票は、「褥瘡対策に関する診療計画書」に組み込まれたスケールで、入院患者に対して入院時評価が求められています。病的骨突出・関節拘縮など高齢者特有の危険因子が含まれており、ブレーデンスケールと組み合わせて使用する施設も多くあります。
状態・重症度を評価するスケール
NPUAP/EPUAP分類（現：NPIAP/EPUAP分類）
NPUAP/EPUAP分類（現：NPIAP/EPUAP分類）は、米国と欧州の団体が共同で作成した国際的な褥瘡分類です。カテゴリ/ステージⅠ（消退しない発赤）からステージⅣ（全層組織欠損）に加え、深部損傷褥瘡（DTI）疑いと判定不能の計6区分に分類します。国際ガイドラインに準拠した分類として、日本国内でも参照されています。
改定DESIGN-R®2020は、こうした発生リスクの評価スケールとあわせて使用することで、褥瘡の「予防」と「状態の経過管理」を一貫して行うことができます。施設・病院のプロトコルに応じて適切なスケールを組み合わせて活用することが重要です。
