監査とは　介護保険指定事業者の不正請求や違反の事実確認

監査とは

監査とは、介護保険法に基づくサービス提供や各自治体条例などの関係法令などで定める、各対象サービスの取扱いや給付費用の請求などのに関する事項について、不正や著しい不当が疑われる場合に、事実関係を的確に把握し、公正かつ適切な措置を採ることを目的として実施されるものです。

監査の対象事業者

監査は、次のような情報を踏まえて対象事業者を絞り、指定基準違反などの確認の必要がある場合に行われるものです。

• 通報、苦情、相談等に基づく情報
• 介護給付費等の分析から特異傾向を示す事業者情報
• 介護サービス情報公表制度に係る報告の拒否等に関する情報
• 実地指導において確認した指定基準違反など

監査の結果による措置

監査の結果、改善勧告に至らない軽微な改善を要すると認められる場合には、実地指導と同様に、文書により通知し、改善報告が求められます。指定基準違反などが認められた場合には、関係法令の規定に基づいて、「勧告」「命令」「指定の取消し」などの行政上の措置が行われます。

監査後の「勧告」とは

監査後の勧告とは、監査の結果、指定基準違反などがあると認められるときに、その事業者に対して、期限を定めて、その指定基準違反などを是正するために必要な措置を講ずることを勧告することです。勧告を受けた事業者などが期限内にこれに従わなかったときは、その旨を公表することができます。

監査後の「命令」とは

監査後の命令とは、勧告を受けた事業者が正当な理由がなくその勧告した措置を採らなかったときは、その事業者に対し、期限を定めて、その勧告に関わる措置を採るべきことを命令することです。命令をした場合には、その旨は公示されます。

監査後の「指定の取消し」とは

監査後の指定の取消とは、指定基準違反の内容等が関係法令の規定に該当する場合には、介護保険の指定事業者・第1号事業（訪問型サービス・通所型サービス）としての指定などを取り消し、または期間を定めてその指定や許可の効力を停止することです。指定の取消しなどをした場合には、その旨が公表されます。
なお、水増し・架空請求など不正請求や、虐待などの重大な違反行為については、勧告や命令を経ないで指定の取消しを行うこともあります。
命令や指定の取消しなどを行い、給付された費用を事業者が返還する場合には、返還額に違反金を追加した額を徴収することもあります。

実地指導と監査の違いとは

実地指導は、指定事業者に対して、都道府県や市区町村などの担当者が介護保険サービス事業所へ出向き、適正な事業運営が行われているか確認することです。実地指導は、指定を受けてからその期間内に1回は行われるものです。監査の場合には、利用者からの苦情や相談等を受けたり、虐待や不正が疑われる事業者を抽出して行われ、実地指導よりも違反や不正の事実関係確認という面が強いという違いがあります。実地指導について詳しくは、以下の記事で紹介しています。