平成30年報酬改定 介護の質の評価・自立支援強化事業者へインセンティブ

平成29年11月29日（水）第153回社会保障審議会介護給付費分科会資料より、介護サービスの質の評価・自立支援に向けた事業者へのインセンティブについて（PDF：3,428KB）を参考に平成30年介護報酬改定に向けてどのような方針がとられるのかを検討してみたいと思います。

介護サービスの質の評価・自立支援に向けた事業者へのインセンティブについて

2018年・平成30年介護報酬改定の注目ポイントとして、自立支援に取り組んだ事業者へのインセンティブという項目があります。
自立支援の考え方について様々な議論がなされ、「自立」の概念については、身体的な状態の改善だけでなく活動・参加等も考慮に入れる必要があるという流れで話し合いが進んできました。
しかし、自立支援という漠然とした概念をどのように評価してよいか、その評価方法や評価指標は何が適切で現実的なのかという点が焦点となり、まずは介護に簡易な方法でエビデンスを確立することや、自立支援の介護のためのデータ収集を行うことが妥当ではないかというところにまとまってきています。
通所介護（デイサービス）での心身の機能の維持を促進については、インセンティブについての評価方法も具体的に検討されており、評価指標として広く用いられているBarthel Index（バーセルインデックス）による評価体制を想定するという案が有力となっています。

インセンティブとは

インセンティブとは、「意欲を引き出すために、外部から与える刺激」のことで、事業者が積極的にその事柄に取り組むために、報酬を出して誘導するということです。
動機付けという意味です。

なぜ自立支援へのインセンティブが話題になっているのか

介護報酬は、要介護度が改善すると安くなるような体系で設定されてます。本来の意味での「自立支援」に取り組むと、介護する時間が減り、要介護度の認定を行ったときにできることが増えているので介護度が低く出ます。本人にとっては良いことかもしれませんし、自立支援の介護が成功したということで当事者はうれしいかもしれませんが、事業者としては報酬が下がるという仕組みになっています。
介護保険の理念として自立支援を目指していながら、実際には介護事業者が自立支援の取り組みを頑張って成果を出すと、報酬が下がって経営が苦しくなるという状態です。
質の高いサービスを提供するためにいろいろな投資を行ったり、人員を揃えたりしても、そのコストをカバーできるどころか、むしろ報酬が減るのではなかなかサービスの質は上がりません。
しかし、報酬体系としては介護にかかる時間や手間が大きい中重度者の方が報酬が高く設定されることも妥当であるため、この報酬体系は維持しつつも、自立支援に向けた質の高いサービス提供を行っている事業者にはインセンティブ（加算）の形で評価をするべきという方針が固まってきました。

通所介護（デイサービス）における心身機能の維持に係るアウトカム評価について（Barthel Index）

通所介護（デイサービス）においては、法律に以下のように書かれており、心身機能の維持が明記されています。
この点が今回クローズアップされ、心身機能の維持について、事業者独自の方法でなく、一般的なＡＤＬ評価スケールであるバーセルインデックスを用いて評価を行っている事業所に対して、高く評価することが検討されています。

基準省令 第９２条
指定居宅サービスに該当する通所介護（以下「指定通所介護」という。）の事業は、要介護状態となった場合においても、その利用者が可能な限りその居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう、必要な日常生活上の世話及び機能訓練を行うことにより、利用者の社会的孤立感の解消及び心身の機能の維持並びに利用者の家族の身体的及び精神的負担の軽減を図るものでなければならない。

Barthel Index（ＢＩ; バーセル指数）は日常生活動作（ＡＤＬ）の評価指標

Barthel Index（バーセルインデックス）は、①食事　②車椅子とベッド間の移乗　③整容　④トイレ動作　⑤入浴　⑥移動　⑦階段昇降　⑧更衣　⑨排便自制　⑩排尿自制　の10項目構成による20項目分類で、各項目ごとに自立、部分介助および最小限介助で各５～15点までの点数を合計するように作られており、すべて自立していると100点になります。
項目により点数は違いますが、自立しているほど点数が高く、介助量が大きいほど点数が低くなります。複雑な内容ではないため、簡単に短時間で基本的な日常生活動作（ＡＤＬ）の評価ができ、特に看護やリハビリテーションなど医療関係でよく用いられる評価方法です。

バーセルインデックスの実際の評価内容は以下の記事から！

エビデンスに基づいた評価体制を構築して、データ収集し他の評価への波及を見据えるのか

医療業界では症例報告や予後管理の評価方法などがある程度確立され、この病気になったらこのような経過をたどるという科学的なデータが蓄積されています。
介護業界では、各事業者や自治体が様々なデータを残してはいますが、断片的だったり、事業者や評価者の独自書式、独自の評価内容を採用していたりしてデータとして再活用することは難しいです。
これでは一向に介護のエビデンス確立のためのデータがそろいません。また、介護施設では初期段階では利用者についてある程度詳細にアセスメントしたとしても、その後の経過については基本的には維持であるため、再度詳細な評価しなおすという機会を逃します。断片的な情報収集、情報共有だけでなく、利用者の日常生活の全体像を把握するために、共通する評価指標を用いることを進めているようです。
Barthel Index（バーセルインデックス）は日常生活動作の評価スケールではありますが、介護業界全体としては心身機能に偏らず、ＩＣＦ視点で生活や活動全般についての活性を目指しているように感じていました。そう考えるとＦＩＭが適切かもしれませんが、項目が複雑で現実的ではありません。
今回のBarthel Index（バーセルインデックス）でのＡＤＬ評価は、通所介護では心身機能の維持が事業の目的の一つとなっているため、まずはその心身機能の維持という目的がしっかりと行えているか継続的・客観的・科学的に評価する体制を作ってほしいというものではないかと考えています。
今後は、心身機能の維持以外の内容についても、妥当な評価スケールを検討して利用の前後や中間評価などを行っていくような体制を作っていくことが望まれることと思います。
もちろん、各事業ごとに定期的なモニタリングや報告が課せられているため、それぞれ文書を作成するなど行っていますが、その内容を深めて「客観的な成果」を示すことが求められているのです。
介護業界は、利用者の笑顔が増えたとか、なんとなく元気になってきたという印象的な部分で通用してしまっていますが、今後は指定された客観的な評価を行い、その評価に従って改善や悪化を判断するという結果にコミットする方式が採られるのかもしれませんね。